Prostaat.nl

Alles over de Prostaat

Prostaat.nl

Hormonale behandeling

Hormonale behandelingBij de behandeling van prostaatkanker met uitzaaiingen kan een hormonale behandeling ingezet worden, om de productie van testosteron stil te leggen.

De groei van kankercellen kan worden afgeremd als de productie van het mannelijk hormoon testosteron wordt verminderd of stilgezet. De productie hiervan vindt plaats in de zaadballen. De productie van testosteron kan stilgezet worden door de zaadballen operatief te verwijderen. Dit wordt een castratiebehandeling genoemd.

Hormonale behandeling met LH-RH analogen

Er zijn ook medicijnen op de markt die kunnen worden toegediend via een injectie, als tablet of als neusspray en die hetzelfde doel hebben: de productie van testosteron stil leggen. Deze medicijnen worden LH-RH analogen genoemd en werken op een klier onderaan de hersenen (Hypothalamus-hypofyse). Dit noemen we eveneens castratiebehandeling, of ook wel chemische castratie.

Bijwerkingen hormoontherapie

De meest voorkomende bijwerkingen zijn vermoeidheid, hoofdpijn, gevoelige – en eventueel vergroting van de – borsten. Ook de haargroei wordt minder en het haar zachter. Ongeveer 5% van de testosteron productie vindt plaats in de bijnieren. Om dus de totale productie stil te leggen kunnen ook zogenaamde anti-androgenen bijgegeven worden. Bijwerkingen kunnen o.a. zijn, vergroting van de borsten. Dit wordt in meer dan de helft van de patiënten voorkomen door beide borstklieren (een gebiedje rond de tepels) eenmalig te bestralen.

Wanneer gestart wordt met een LH-RH analoog wordt gedurende 4 weken een anti-androgeen bijgegeven om een “flare-up” d.w.z. het doen opvlammen van de ziekte door stimulatie van de hersenklier, tegen te gaan; Na 4 weken is deze klier door de LH-RH analoog oververzadigd en wordt de productie van testosteron geblokkeerd.

Langdurige behandeling met een LH-RH analoog plus een anti-androgeen wordt een totale androgeenblokkade behandeling genoemd. Een behandeling met een LH-RH analoog of de combinatie, gebeurt meestal pas bij uitgebreide prostaatkanker met uitzaaiingen. Hormonale behandeling bij uitgezaaide prostaatkanker slaat bij 70-80% van de mannen aan.

Duur hormonale behandeling

De gemiddelde duur tussen de start van de hormonale behandeling en het moment van ziekteprogressie, dus het ontstaan van hormoon-ongevoelig ziekte, is 18-24 maanden. Dit betekent dat de hormonale behandeling niet meer voldoende werkt. Indien patiënten naast LHRH tevens langere tijd behandeld zijn (meestal in het kader van maximale androgeenblokkade) met een anti-androgeen, kan de ziekte soms opnieuw enkele maanden tot staan worden gebracht door het anti-androgeen te staken. Dit wordt een anti-androgeenonttrekkingsreactie genoemd. Hierna is ook bij deze patiënten sprake van castratie resistente prostaatkanker. Vroeger werd dit wel androgeenonafhankelijk of hormoon-ongevoelig prostaatkanker genoemd.

Castratie resistente prostaatkanker (vroeger vaak hormoon-ongevoelig genoemd)

Castratieresistentie betekent dat de belangrijkste hormonale behandeling (de meestal medicamenteuze) castratiebehandeling (LHRH agonisten, zoals Zoladex, Eligard en Lucrin), niet meer voldoende werkt. Een deel van de kankercellen onttrekt zich aan het effect van een castratiebehandeling, en gaat onder invloed van het kleine beetje testosteron dat door de bijnieren (bijnierandrogenen) en vaak ook door de kanker zelf wordt gemaakt, toch weer groeien. Andere kankercellen zullen echter nog steeds gevoelig blijven voor de castratiebehandeling.

Bicalutamide en andere klassieke anti-androgenen

Behandeling met een anti-androgeen middel naast de behandeling met LHRH-agonisten bij patiënten die tot dan toe nog alleen met de LHRH-agonist werden behandeld, kan zorgen voor een daling van het PSA in het bloed. Dit effect is echter doorgaans maar kort en leidt zelden tot verbetering van klachten bij patiënten bij wie de ziekteprogressie gepaard is gegaan met (nieuwe) pijnklachten.

Anti-androgenen blokkeren de ontvangers (receptoren) van testosteron op celniveau. Toevoeging van een klassiek anti-androgeen (middelen die al voor 2012 beschikbaar waren), zoals bicalutamide aan de castratiebehandeling leidt eveneens maar zelden tot een betekenisvolle PSA-daling of andere teken van een klinisch gunstig resultaat.

Nieuwe hormoonbehandelingen

Prostaatkankercellen

Prostaatkankercellen

In 2012 en 2013 zijn in Nederland twee nieuwe hormoonbehandelingen beschikbaar gekomen; abiraterone en enzalutamide. Beide middelen richten zich specifiek op de androgeenreceptor;

  • abiraterone blokkeert de aanmaak van het laatste beetje testosteron vanuit de bijnieren en soms ook de prostaatkankeruitzaaiingen,
  • enzalutamide blokkeert het effect van dit testosteron op de kankercel en doet dat vele malen effectiever dan de androgeenreceptor-blockers die tot dusver beschikbaar waren.

Abiraterone of enzalutamide

Beide middelen lieten een 4-5 maanden overlevingsvoordeel zien in vergelijkende fase 3 registratiestudies ten opzichte van placebo (niet actief middel).

Omdat abiraterone naast het effect op testosteronaanmaak in de bijnieren ook wel andere (storende) effecten op de bijnieren heeft, dient het met prednison te worden gecombineerd. Hiermee kan een deel van de bijwerkingen van het middel worden beperkt (vocht vasthouden, hoge bloeddruk en verstoring van de zouten en mineralen in het bloed).

Enzalutamide kan zonder prednison worden gegeven. Beide middelen worden doorgaans goed verdragen. De afweging van de beste keuze;

  1. eerst nog een behandeling met chemotherapie of
  2. voorafgaande aan een nieuwe behandeling met chemotherapie eerst nog een behandeling met hetzij abiraterone danwel enzalutamide

hangt van meerdere patiënt- alsook individuele kankerspecifieke factoren af. Dit kunt u het beste bespreken met uw behandelend arts.

De toepassing van verdere hormonale behandelingen bij patiënten bij wie inmiddels sprake is van castratieresistente prostaatkanker, was tot 2012 erg beperkt.

Enzalutamide

Het tijdelijk gunstige effect van een “klassiek” anti-androgeen (zoals bicalutamide) berust op het remmen van de werking van de geringe hoeveelheid mannelijk hormoon dat door de bijnieren en soms ook door de kanker zelf wordt geproduceerd. Het middel enzalutamide (Xtandi) is veel selectiever (tenminste 8 keer selectiever) dan bicalutamide. Enzalutamide heeft bewezen werkzaam te zijn bij mannen met uitgezaaide castratieresistente prostaatkanker, gemeten naar PSA daling, pijn vermindering, meetbare afname van uitzaaiingen en bovenal levensverlenging met gemiddeld meerdere maanden. Enzalutamide wordt goed verdragen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn opvliegers, diarree en vermoeidheid. Bij mensen met epilepsie wordt dit middel bij voorkeur niet voorgeschreven omdat de kans op een herhaling iets groter is.

Enzalutamide is effectief, gemeten naar bovenstaande criteria zowel voorafgaande aan behandeling met chemotherapie als na eerdere behandeling met chemotherapie. Nieuwe  androgeenreceptorblokkers in onderzoek zijn ARN-509 en ODM-201 Zie voor onderzoek ook www.stichtingduos.nl.

Abiraterone

Naast productie van testosteron door de testikels, wordt ook een klein beetje testosteron aangemaakt door de bijnieren. Het middel abiraterone (Zytiga) blokkeert de synthese van testosteron juist op het niveau van de bijnier en mogelijk ook in de tumorcellen zelf. Daarnaast heeft abiraterone net als Xtandi, een effect op de androgeenreceptor.

In klinische studies is ook met abiraterone aangetoond dat het leven wordt verlengd bij patiënten voorafgaande of na eerdere behandeling met docetaxel-chemotherapie. De uitkomsten van alle studies voor en na chemotherapie laten een ongeveer gelijke werkzaamheid zien voor abiraterone en enzalutamide. Abiraterone dient echter wel altijd te worden gecombineerd met prednison, omdat abiraterone ook een effect heeft op de aanmaak van andere hormonen in de bijnier, hetgeen door de toevoeging van prednison weer wordt tegengegaan. Er worden dan ook extra controles van bloeddruk en oedeem uitgevoerd in de eerste maanden. In het algemeen wordt deze combinatie goed verdragen. Bijwerkingen komen weinig voor en bestaan uit hoge bloeddruk, leverproefstoornissen, laag kalium en vocht in de benen. Het beste is samen met de behandelend arts een keuze te maken.

Keuze voor enzalutamide of abiraterone voor of na chemotherapie

Er zijn wel een aantal afwegingen te maken welke behandeling (chemotherapie of aanvullende hormoonbehandeling) het meest kansrijk is. Belangrijkste daarbij lijkt vooralsnog de duur van het effect van de castratiebehandeling; bij een patiënt die het maar kort (een jaar of minder) op de castratiebehandeling heeft gedaan alvorens het PSA weer gaat stijgen of bij wie anderszins ziektetoename wordt vastgesteld, zal mogelijk minder baat hebben bij een middel als enzalutamide of abiraterone. Dan is de keuze voor chemotherapie meer voor de hand liggend.

Er zijn ook andere, minder duidelijke, criteria en er wordt ook in Nederland veel onderzoek gedaan naar zogenaamde biomarkers voor het bepalen van hoe goed iemand zal responderen op een bepaalde therapie. Hiervoor wordt tumorweefsel zelf of in het bloed circulerende (aanwezige) prostaatkankercellen onderzocht. Zie voor meer informatie over onderzoek ook www.stichtingduos.nl.

De optimale keuze in beste (meest kansrijke) volgorde is wel belangrijk omdat elke behandeling indien later in een reeks wordt gebruikt, aan werkzaamheid inboet. Een voordeel (zoals minder bijwerkingen bij hormoontherapie) aan het begin kan deels of geheel weer teniet worden gedaan als de volgende behandeling aan werkzaamheid verliest.

Beide nieuwe generatie hormonale therapieën hebben naast een andersoortig bijwerkingenprofiel t.o.v. chemo ook een voordeel op de totale overleving laten zien indien voorafgaand aan chemo gegeven. Daarbij heeft ook een groot deel van de patiënten alsnog docetaxel gekregen  na behandeling met enzalutamide of abiraterone in 1e lijn.

Docetaxel-chemotherapie

Bij patiënten bij wie sprake is van castratieresistente prostaatkanker en bij wie (naast stijging van het PSA) meerdere nieuwe afwijkingen worden vastgesteld op röntgenfoto’s of op een botscan, of bij patiënten die klachten hebben van hun ziekte (pijn, vermoeidheid, gewichtsverlies), is een behandeling met aangetoond werkzame docetaxel-chemotherapie nog steeds een bewezen effectieve behandeling.

Bij de eerste (registratiestudie) was het overlevingsvoordeel beperkt tot 3 maanden, latere studies geven aan dat dit aanzienlijk groter is, zeker als de goede keuze wordt gemaakt welke patiënt te behandelen en de juiste afwegingen worden gemaakt ten aanzien van de dosis en het aantal kuren.

Cabazitaxel-chemotherapie

Wanneer docetaxel onvoldoende effect geeft of de ziekte na een rustperiode weer opspeelt, kan een volgend chemotherapeuticum, cabazitaxel (Jevtana), worden gegeven. Dit heet tweedelijnschemotherapie. Ook cabazitaxel leidt tot bewezen overlevingsvoordeel. En ook voor de keuze voor cabazitaxel versus aanvullende hormoonbehandelingen gelden een aantal criteria welke behandeling het meest kansrijk is.

Lees hier meer over chemotherapie

Voortzetten van de behandeling met hormonen (LHRH-agonisten) bij castratie resistente (of castratieongevoelige) prostaatkanker

Hoewel het nut van voortzetten van behandeling met LHRH bij castratie resistente (oftewel castratie ongevoelige) prostaatkanker niet onomstotelijk is vastgesteld, zijn deskundigen internationaal van mening dat deze behandeling moet worden voortgezet, ook al is eenmaal sprake van ziekteprogressie tijdens behandeling met LHRH. Dit om te vermijden dat naast de castratie resistente prostaatkankercellen ook de kankercellen die nog wel (deels) gevoelig (en dus geremd) zijn door de LHRH hormoonbehandeling weer gaan groeien.

Ook al is er geen sluitend bewijs, er zijn wel sterke aanwijzingen voor de juistheid van deze veronderstelling omdat in eerder onderzoek in de jaren negentig de overleving van patiënten met castratie resistente prostaatkanker korter leek wanneer de hormoonbehandeling was gestaakt dan bij patiënten bij wie deze behandeling was voortgezet. Daarom wordt ook bij behandeling met chemotherapie zie het hoofdstuk chemotherapie) de behandeling met LHRH eigenlijk altijd voortgezet.

Nieuwste ontwikkeling; Docetaxel chemotherapie samen met de castratiebehandeling bij mannen die bij diagnose prostaatkanker reeds uitzaaiingen hebben

Inmiddels zijn er twee grote studies verricht naar de overlevingswinst van 6 kuren docetaxel chemotherapie, toegevoegd aan de castratiebehandeling bij mannen met bij diagnose reeds uitgezaaide prostaatkanker (en dus nog niet met hormoontherapie zijn behandeld). Het gaat hierbij om een overlevingsvoordeel van anderhalf jaar, hetgeen dus beduidend meer is dan alle hierboven genoemde behandelingen indien gegeven ten tijden van castratieresistentie.

Het gaat daarbij om uitzaaiingen buiten het kleine bekken en het lijkt op dit moment niet duidelijk of het hierbij nu gaat om slechts één (aangetoonde) of meerdere (talrijke) uitzaaiingen. Bij een patiënt die nog redelijk vitaal is, is een behandeling met de 6 kuren, zonder meer goed verdedigbaar. Er is daarbij geen duidelijke leeftijdsgrens; conditie speelt evenzeer een belangrijke rol. Boven de 75 en zeker boven de 80 is terughoudendheid wellicht wel geboden, zeker als het bijvoorbeeld maar om één of enkele uitzaaiingen gaat. Juist op dit punt zijn er nog beleidsaanpassingen te verwachten, zie voor de meest recente gegevens ook de website www.stichtingduos.nl.