Uitgezaaide prostaatkanker: van dodelijk naar chronisch?

Interview met Prof. Dr. Ronald de Wit, internist-oncoloog Erasmus MC, locatie Daniël den Hoed kliniek

Kader: Prof. De Wit houdt zich ruim 20 jaar bezig met en is in 2009 benoemd tot hoogleraar in de medicamenteuze behandeling van kanker van nier, blaas, testis en de prostaat. Hij is met name gespecialiseerd in nieuwe ontwikkelingen in de medicamenteuze therapie ( chemotherapie, hormoontherapie en de nieuwe moleculair gerichte middelen) van deze urogenitale tumoren. Naast onderwijstaken en preklinisch en vroeg-klinisch onderzoek heeft hij contacten met onderzoekscentra over de hele wereld en geeft hij leiding en neemt deel aan de belangrijkste Trans-Atlantische studies. Zo was De Wit, samen met een Amerikaanse en een Canadese collega, de Europese studiecoördinator van de grote vergelijkende internationale studie TAX 327 waarin docetaxel werd vergeleken met mitoxantrone bij meer dan 1000 patiënten met uitgezaaide prostaatkanker bij wie castratiebehandeling niet meer werkzaam was. Professor De Wit legt uit hoeveel winst er de afgelopen 5 jaar is geboekt bij de behandeling van prostaatkanker en waar we naar toe gaan; we staan in Rotterdam niet stil, we gaan verder - liefst ook op meerdere terreinen - niet alleen onderzoek naar nieuwe middelen, maar ook geneesmiddelencombinaties en naar nieuwe hormonale behandelingsmogelijkheden.

Print dit interview

Professor De Wit, kunt u het belang van de studie TAX 327 uitleggen?

Professor De Wit

De TAX 327 studie, waarvan de eerste resultaten bekend werden in 2003, vergeleek het medicijn docetaxel in een 3-weekse of wekelijkse dosis met het tot dan toe bij prostaatkanker meest gebruikte middel mitoxantrone. Bij zowel docetaxel als mitoxantrone werd tevens prednison gegeven. Deze studie werd uitgevoerd bij 1006 patiënten met uitgezaaide prostaatkanker waar de castratiebehandeling niet meer werkzaam was. Het ging er bij deze studie primair om vast te stellen of patiënten die docetaxel kregen langer leefden dan de patiënten in de mitoxantrone groep. Daarnaast werd onderzocht of patiënten ook vaker pijnvermindering hadden, hoe hun kwaliteit van leven was en of het PSA bij meer patiënten daalde.

Uit de TAX 327 studie werd duidelijk dat patiënten die docetaxel eens per 3 weken kregen inderdaad meerdere maanden langer leefden dan de groep die mitoxantrone kreeg en bovendien minder pijn en een betere kwaliteit van leven hadden. Tenslotte bleek ook het PSA veel vaker sterk te dalen dan bij patiënten die mitoxantrone kregen.

De uitkomsten van deze studie waren zo revolutionair omdat tot 2003 hormoontherapie (castratiebehandeling) de enige werkzame therapie was. Maar castratiebehandeling heeft bij patiënten met uitgezaaide ziekte gemiddeld slechts 1,5 jaar een ziekteremmend effect. Op het moment dat de ziekte dan weer toenam bestond er eigenlijk geen bewezen effectieve vervolgbehandeling meer.

Sinds de studie TAX 327 weten we dat er overlevingswinst wordt behaald met chemotherapie in de vorm van docetaxel met prednison in vergelijking met het toen nog veel gebruikte mitoxantrone. Een andere belangrijke uitkomst van deze studie is dat de verschillende patiëntengroepen (jong versus oud, wel/geen pijn bij aanvang behandeling etc) bovendien een vergelijkbare overlevingswinst wisten te behalen ten opzichte van de groep die met mitoxantrone werd behandeld. Dus patiënten met pijnlijke botuitzaaiingen hadden een even groot voordeel als patiënten die geen of nauwelijks pijnklachten hadden en ook patiënten boven de 70 jaar hadden een even grote overlevingswinst als jongere patiënten. In dat licht bezien zijn de resultaten extra sterk.

De TAX 327 studie heeft eveneens een vliegwieleffect gehad. Deze studie heeft namelijk geleid tot tal van nieuwe onderzoeken en ontwikkelingen op het gebied van geneesmiddelenonderzoek bij prostaatkanker. Kunt u aangeven welke ontwikkelingen dat zijn?

Er is inderdaad een stroom nieuwe onderzoeken op gang gekomen en in 2010 zijn meerdere belangrijke nieuwe ontwikkelingen naar buiten gebracht waaronder resultaten van studies met behandelingen ná docetaxel. Bijvoorbeeld de resultaten van de Tropic-studie, waar het nieuwe chemotherapeuticum cabazitaxel ook weer enkele maanden overlevingsvoordeel heeft gebracht ten opzichte van een behandeling met mitoxantrone, bij patiënten die al eerder behandeld werden met docetaxel. Cabazitaxel is sinds mei 2011 in Nederland verkrijgbaar en er start dit jaar ook alweer een vervolgonderzoek in het Erasmus MC waarbij wordt gekeken of de diarree, een frequente bijwerking van cabazitaxel, voorkomen of beperkt kan worden.

Binnen het Erasmus MC zijn nog meer studies gaande. Onder meer bij patiënten met uitgezaaide ziekte die onder hormoonbehandeling de PSA zien stijgen, maar die nog geen of slechts minimale klachten van hun ziekte hebben. Bij deze patiënten wordt met nieuwe middelen geprobeerd om uitstel van chemotherapie mogelijk te maken. Het Erasmus MC heeft deze zomer onderzoeken voltooid met onder andere ridaforolimus en MDV3100. Begin 2011 gaan in het Erasmus MC en in enkele andere ziekenhuizen in Nederland twee internationale studies van start met TAK 700 (Orteronel, zie verder); een studie betreft patiënten die nog niet zijn behandeld met chemotherapie, de tweede studie gaat van start bij patiënten die eerder met docetaxel zijn behandeld. Ook bij deze onderzoeken ben ik weer samen met enkele Amerikaanse, een Canadese en enkele Europese collega’s betrokken als Internationale coördinator.

Tenslotte wil ik ook onderzoeken of aan de behandeling met docetaxel zelf kan worden verbeterd, we zijn in november 2010 samen met twee Amerikaanse en twee Europese expert centra een grote vergelijkende fase 3 studie gestart naar de toevoeging van lenalidomide aan de docetaxel. Lenalidomide werkt zowel remmend op vaatnieuwvorming bij kanker als stimulerend op de weerstand van de patient tegen de ziekte. Dit is hopelijk echt weer een goede stap voorwaarts.

Met Rotterdam als coördinerend centrum doen ook aan deze studie meerdere Nederlandse ziekenhuizen mee en gelukkig ditmaal ook geografisch goed over Nederland verspreid, aldus De Wit.

Een andere aanpak van de behandeling tegen prostaatkanker is het tegengaan van de productie van testosteron. Kunt u uitleggen welke onderzoeken hierbij van belang zijn?

We weten dat prostaatkanker-cellen gevoelig zijn voor androgenen. Dit zijn hormonen, waaronder testosteron, die nodig zijn voor de mannelijke geslachtsontwikkeling. Als de testosteronbloedspiegel daalt door een medische castratiebehandeling, heeft dit in eerste instantie een forse terugval van de kanker tot gevolg. Maar vroeg of laat wordt een deel van de kankercellen toch weer gevoelig voor het kleine beetje testosteron dat nog door de bijnieren wordt geproduceerd. Onder invloed van deze minimale hoeveelheid testosteron gaan de prostaatkanker-cellen zich dan toch weer vermeerderen. Als die productie wordt geremd, dan rem je opnieuw de kanker.

Met bepaalde middelen is het mogelijk om de productie van testosteron in de bijnieren te blokkeren. Recent zijn studies met het medicijn abiraterone voltooid. In oktober 2010 zijn op een medisch congres de eerste resultaten bekend gemaakt van abiraterone plus prednison in vergelijking met prednison bij patiënten die eerder waren behandeld met docetaxel. Ook bij dit onderzoek werden weer enkele maanden overlevingswinst geboekt. Omdat abiraterone eerst de registratieprocedure moet doorlopen gaat het nog wel een of twee jaar duren voordat dit middel op recept beschikbaar is.

Het eerder genoemde medicijn TAK 700 (Orteronel) waarmee internationale studies begin 2011 van start gaan grijpt nog iets selectiever in op de productie van testosteron door de bijnieren en zou daarom mogelijk weer minder bijwerkingen hebben. Aan deze studies, die in ieder geval in het Erasmus MC zullen gaan lopen, gaan ongetwijfeld ook weer Nederlandse patiënten deelnemen. Het gaat hierbij zowel om patiënten die al eerder met docetaxel chemotherapie behandeld zijn en bij wie de ziekte weer toeneemt, als om patiënten die nog niet eerder met chemotherapie zijn behandeld.

Sommige patiënten zijn bang voor de bijwerkingen van chemotherapie. Is dit terecht?

Natuurlijk kunnen bijwerkingen optreden die ernstig zijn, maar de onderzoeken zijn er steeds op gericht om het aantal bijwerkingen en de ernst hiervan te beperken. Zo werd in de TAX 327 studie bijvoorbeeld in het hele traject van 10 kuren chemotherapie maar bij 1 op elke 25 patiënten (2,5%) koorts tijdens weerstandsvermindering geconstateerd. Dat is relatief weinig, want koorts is een veelvoorkomende bijwerking bij kankerbehandelingen. Dit beperkt de kans op een tussentijdse opname enorm, ook al is hier sprake van een oudere patiëntenpopulatie. De kans dat iemand overleed, bleek in de studie 1%. Ook dat is gunstig in vergelijking met veel andere behandelingen bij kanker. Docetaxel leidt doorgaans niet tot misselijkheid en de hele behandeling kan poliklinisch plaatsvinden. Eigenlijk is de belangrijkste bijwerking toenemende vermoeidheid in de loop van de kuren bij een deel van de patiënten (vermoeidheid met name aan het eind van de week van toediening, die elke drie weken plaatsvindt). Deze bijwerking verdwijnt doorgaans weer vrij snel na stoppen van de behandeling.

Belangrijk is nu dat we inmiddels voldoende ervaring hebben opgedaan om vroegtijdig, bijvoorbeeld na 4 kuren, al een eerste beoordeling te maken of een patiënt baat heeft bij de behandeling met TAX 327. Is er geen duidelijk signaal dat de behandeling aanslaat en is er sprake van veel bijwerkingen, dan volgt een overleg met de patiënt waarna eventueel het besluit kan vallen om te stoppen met kuren.

Zal in de toekomst prostaatkanker van een dodelijke ziekte naar een chronische aandoening evolueren?

Dat is inderdaad uiteindelijk één van de belangrijkste doelen in alle onderzoeken: dat prostaatkanker een chronische ziekte wordt, in plaats van een mogelijk dodelijke aandoening. Studies in onder meer het Erasmus MC waarbij we samenwerken en onderdeel zijn van de meest toonaangevende internationale wetenschappelijke instituten, zijn alle gericht op het nog verder verlengen van de levensduur van prostaatkankerpatiënten. De resultaten die hiermee de afgelopen jaren zijn geboekt zijn niet alleen zeer hoopgevend, maar hebben ook al daadwerkelijk geleid tot een aanzienlijke overlevingswinst en een vermindering van het aantal en de ernst van de bijwerkingen. Van groot belang is immers dat de patiënt niet teveel last heeft van bijwerkingen. Met de verschillende behandelingslijnen die er nu al zijn en de komende jaren nog gaan komen, wordt het echter steeds meer realiteit om met de opeenvolgende behandelingsmogelijkheden nog jaren redelijk tot goed te kunnen leven met prostaatkanker.

Rotterdam, februari 2011

Print dit interview