Als ik het goed begrepen heb, heeft u als eerste in Nederland cryochirurgie toegepast bij prostaatkanker. Kunt u in het kort zeggen wat cryochirurgie betekent?

Cryo betekent koude of vorst. Cryochirurgie behelst eigenlijk een behandelingsvorm, waarbij de prostaat bevroren wordt. Als u een brandwond heeft, dan gaat het weefsel kapot, maar bij een vrieswond is dat ook het geval. Je vriest het kwaadaardige weefsel dood.

Maar hoe doet u dat?

Het principe is als volgt. De prostaat wordt afgebeeld op een beeldscherm met behulp van echografie. Via dat echobeeld, waarop een bepaald raster wordt geprojecteerd, worden er holle naalden in de prostaat gebracht. Door die holle naalden kan gas onder hoge druk stromen. Door drukveranderingen onstaat aan de punt van de naald koude of warmte, afhankelijk van de gassoort die wordt gebruikt. We gebruiken argon-gas om te vriezen en helium-gas om te ontdooien. Dan wordt op verschillende niveau’s in de prostaat de gastoediening gestart. We beginnen daarbij bovenaan, gaan vervolgens naar het midden en dan naar onderen. . Om elke naald heen ontstaat een ijsbal en die ijsballen fuseren met elkaar en daardoor onstaat er èèn n grote ijsklomp. Het is de kunst dat je probeert de hele prostaat daarin op te nemen maar de omliggende structuren zoveel mogelijk te sparen. Met name de sluitspier probeer je niet te bevriezen en ook de plasbuis niet. Bevriezing van de plasbuis kun je voorkomen door tijdens de behandeling een verwarmingscatheter door de plasbuis te plaatsen, waar warme vloeistof doorheen loopt.Daardoor is er minder risico voor beschadiging van de plasbuis.

Wordt het zenuwweefsel aan de buitenkant van de prostaat ook bevroren?

Ja. In principe moet je ervanuit gaan dat de zenuwen die voor de erectie zorgen, en dat zijn de zenuwen die u bedoelt, ook bevroren worden. Nou is het goede van het verhaal dat bij een aantal mannen na verloop van tijd die zenuwfunctie zich weer herstelt. Met andere woorden: die zenuwcellen zijn dus niet helemaal definitief beschadigd en uitgeschakeld. Misschien komt dat omdat de zenuwschede in tact is gebleven en er vanuit de gezonde delen weer zenuwweefsel langzaam ingroeit. Er is gebleken dat bij een aantal mannen na één, anderhalf, twee jaar toch weer erectievermogen gaat ontstaan.

Cryo is dus een totale resectie van de prostaat?

Feitelijk wel, ja. Hetzelfde als brachy, trouwens. Je moet het eigenlijk zien als een niet-invasieve behandeling van een gelocaliseerd prostaatcarcinoom. Je kunt kiezen uit uitwendige bestraling, uit brachytherapie en je kunt nu ook cryotherapie toepassen. Het gaat dus om mannen die eigenlijk niet geopereerd willen of kunnen worden of de leeftijd te boven zijn, dat ze eigenlijk niet meer voor een operatie in aanmerking komen, maar nog wel voor een in opzet curatieve behandelingsoptie willen en kunnen kiezen. Dus nu is er een nieuwe loot aan de stam van behandelmogelijkheden. Voorheen was het bestraling als het niet operatief was en nu is er dan ook cryotherapie. Daarbij is cryotherapie ook nog een optie voor een bepaald aantal patiënten die bestraald zijn en waarbij de bestraling uiteindelijk niet heeft geleid tot genezing. Die kun je in tweede instantie bij wijze van spreken als laatste redmiddel ook nog voor cryo in aanmerking laten komen. Niet iedereen, maar bepaalde patiënten. En bij een bepaald aantal patiënten zal dan ook alsnog genezing verkregen kunnen worden.

Waar plaats je cryochirurgie in verhouding tot brachytherapie? Is dat hetzelfde indicatiegebied?

Het is min of meer hetzelfde indicatiegebied. Het is een techniek die er qua uitvoering ook wel op lijkt, want ook bij brachytherapie worden er naalden in de prostaat geprikt. Alleen daar worden dan radioactieve bolletjes, meestal zaden genoemd of radioactieve strengetjes in de prostaat geplaatst, die de prostaat lokaal bestralen. Het effect treedt op wat langere termijn op. Bij cryochirurgie zijn het een ander soort naalden, maar ze worden op dezelfde manier in de prostaat geplaatst als de brachynaalden, alleen het effect treedt vrijwel direct op. De cel is dood of hij is niet dood, zo moet je het zien.

Hoe lang duurt de ingreep?

Afhankelijk van de grootte van de prostaat duurt de behandeling ongeveer twee uur. We hanteren twee cycli van bevriezen en dooien. Experimenteel is aangetoond dat je twee cycli moet doen om een maximaal resultaat te kunnen bereiken Je gaat eerst vriezen dan ontdooien, weer vriezen, weer ontdooien. Het ontdooien is misschien net zo belangrijk als het vriezen.

Wat is het voordeel van cryo boven brachytherapie?

Het voordeel van cryo boven bestraling is dat je het kunt herhalen. Bij bestraling heb je een maximale dosis en dat is het. Je kunt het niet nog een keer doen. Als blijkt dat je niet alles weggevroren hebt, dat er toch nog activiteit is, dan kun je de cryo nog een keer doen. Een ander voordeel is dat het ook niet beinvloed wordt door de celkarakteristieken. Slecht gedifferentieerde tumoren zijn ook voor bestraling niet zo erg gevoelig. De slechtere tumoren doen het altijd slechter met bestraling. Bij cryotherapie maakt dat in principe niet uit, of je een goed of een slecht gedifferentieerde tumor hebt. Als hij goed bevroren is gaat de tumor te gronde.

Maar het moet wel zo zijn, dat de kanker nog binnen de prostaat zit?

Dat wel. Ik moet er een kanttekening bij maken. In opzet is het bedoeld voor patiënten met een gelokaliseerde prostaatkanker. Dus patiënten met een uitgezaaide vorm van prostaatkanker komen in principe niet voor deze behandeling in aanmerking. Is het eenmaal door het kapsel heen gegroeid, dan heb je per definitie al een slechte prognose. Alleen, met cryo kun je door de naalden heel perifeer te plaatsen toch proberen dat het gebied net buiten het kapsel ook bevroren wordt. Daardoor kun je dus zogenaamde T3 tumoren ook proberen te behandelen, terwijl die meestal niet curatief behandeld kunnen worden met een operatie.

Dus dat geeft een beetje hoop, zeg maar.

Ja. En verder is het natuurlijk een laatste redmiddel voor mensen die al een curatieve behandeling gehad hebben die gefaald is. Bijvoorbeeld, als bij mensen die een in opzet curatieve bestralingsbehandeling hebben ondergaan het PSA weer stijgt, kun je die niet nog eens gaan gaan bestralen. Dan kun je wel opereren. Maar dat is erg riskant. Geeft veel kans op ernstige complicaties. Maar in zo’n geval kun je nog wel cryo proberen. Overigens heb je bij een wat we noemen secundaire cryobehandeling meer kans op complicaties dan na een primaire behandeling.

En wat ziet u vooral als complicaties bij die secundaire?

Bij de secundaire is het meest gevreesd het ontstaan van een fistel tussen de urethra en het rectum, de endeldarm. Dat is een ernstige complicatie. Maar gelukkig komt dit bij de meest moderne, derde generatie cryoapparatuur vrijwel niet meer voor. Bij de de tweede generatie apparatuur is dit wel beschreven.. Maar je moet er wel altijd op wijzen dat als een patiënt bestraald is er een zekere kans is op een dergelijke complicatie, ook al is die kans minder dan 1 à 2 procent. Maar áls het je overkomt, is het een ernstige complicatie.

Is er wat aan te doen?

Ja, maar dan wordt een minimaal intensieve procedure een maximaal intensieve. Dan komt er een operatie aan te pas waarbij waarschijnlijk een (tijdelijk) stoma wordt aangelegd.

Bent u de enige in Nederland die cryochirurgie doet?

Die pretentie heb ik niet, in Amsterdam doen ze het ook. In het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis zijn wel de eerste patiënten met prostaatkanker behandeld. In Amsterdam hebben ze vooral ervaring met de cryobehandeling van niertumoren. Maar naar alle waarschijnlijkheid zullen daar ook wel patiënten met prostaatkanker behandeld gaan worden..

Ziet u er wel toekomst in?

Jazeker, het ziekenhuis moet daar natuurlijk ook in meegaan. Daar zijn we nu mee doende om dat allemaal rond te krijgen. We hebben in ieder geval toestemming om een aantal patiënten te behandelen, maar voor de lange termijn moeten we wel een solide financiering zien te krijgen. Het is niet bestaande zorg. Er is geen tarief, er is geen verzekeraar die besluit, dat gaan we even vergoeden, dus daar zijn we nu druk mee bezig.

Maar het is in wezen in bepaalde gevallen in plaats van bestralen. Bestralen kost ook geld. En energie en moeite.

Ja, maar wat het voor ons als urologen aantrekkelijk maakt, is dat de behandeling ook door de uroloog zelf gedaan kan worden. Bij bestraling ben je altijd afhankelijk van een radiotherapeut, van een klinisch fysicus, enz. cryotherapie vindt plaats binnen ons eigen vakgebied.

Maar wat heeft de patiënt eraan dat hij door de uroloog wordt behandeld?

Je komt met de patiënt tot een bepaalde balans en dan zijn er mensen die kiezen heel bewust voor dit en anderen kiezen heel bewust voor dat. Het is niet zo dat, als mensen bij ons komen, we zeggen: u mag niet bestraald worden en dit is het enige wat we u aanbieden. Nee, alle verschillende behandelmogelijkheden worden uitvoerig besproken, gewikt en gewogen. De verschillende bijwerkingen, de voor- en nadelen komen uitvoerig aan bod en uiteindelijk leidt dat tot een keuze voor een bepaalde therapievorm.

Vindt u dat het systeem voldoende uitontwikkeld is, om maar eens een lelijk woord te gebruiken?

Ja, ik denk het wel. De derde generatie apparatuur ziet er heel goed uit. Ik heb echt het gevoel erbij dat het experimentele stadium voorbij is. We hebben in deze kliniek nu zes patiënten hiermee behandeld. Tot nog toe deden we dat samen met een Duitse collega. Die heeft er enkele honderden gedaan.

Wordt het elders wel al meer toegepast?

Ja, in Amerika zie je dat ongeveer 4 procent van de prostaatkankers nu met cryo wordt behandeld. Dat is van de laatste paar jaar. Het neemt sterk toe. Maar een groot aantal patiënten wordt daar ook behandeld met brachytherapie. Cryo moet zijn plaats veroveren. Je moet er ook zuiver mee omgaan in die zin, dat je je bewust moet zijn van het gegeven dat er nog geen grote studies bekend zijn, waarbij de ene versus de andere behandelingsvorm met elkaar wordt vergeleken.

Er bestaat ook HIFU. Dat is eigenlijk ook zo’n nieuwe loot aan de stam van mogelijkheden. Daarbij wordt behandeld door middel van ultrasone warmte.

Zo zijn er wellicht nog wel meer mogelijkheden, maar de achterliggende gedachte is dat je probeert met zo weinig mogelijk intensieve behandelingen toch genezing te bereiken. Ga je voor uitwendige bestraling, dan moet je toch een keer of vijfendertig bestraald worden. Ga je voor brachytherapie dan is dat een eenmalige sessie en dat is ook het geval met cryo. Als het goed is kunnen mensen binnen enkele dagen weer naar huis. En je hebt geen grote verwondingen, want het lichamelijk letsel dat je toebrengt is toch heel anders dan bij een operatie.

We hadden het al even over de impotentie. De potentie kan nog wel eens geschaad worden. En de incontinentie?

Enkele procenten, hooguit drie tot zeven procent, waarbij de kans op incontinentie hoger is bij patiënten die eerder zijn bestraald.

Dat is wel heel laag. En is die incontinentie dan blijvend of kan die ook overgaan?

Dat weet ik niet helemaal precies, hoe zich dat op lange termijn zal ontwikkelen. De meeste mensen hebben er in het begin enige last van. Het kan zijn dat een laag percentage er blijvend last van zal houden. Dat moet je afwegen tegen de incontinentiekans bijvoorbeeld na een radicale prostaatectomie. Die kans is veel groter. Ook bij brachytherapie bestaat de kans dat je incontinent wordt. Ook in de orde van enkele procenten. Maar als je zegt, ik wil mijn erectievermogen per se behouden, kan ik geen cryo aanraden, want ik kan namelijk niet garanderen dat een zenuwherstel feitelijk optreedt. De grootste kans op behoud van potentie wordt verkregen met een operatie, waarbij geprobeerd kan worden de specifieke zenuwen die van belang zijn voor de potentie te sparen, hoewel dat ook lang niet altijd lukt. Dus ook daarbij geen honderd procent garantie.

Wie is de leverancier van deze nieuwe apparatuur?

Galil Medical, dat is de enige. Er is geen alternatief op dit moment.

Conclusie: De cryochirurgie is een aanwinst voor de behandeling van prostaatkanker. Het kan in bepaalde gevallen zelfs nog toegepast worden als de patiënt na bestraald te zijn de ziekte opnieuw terugkrijgt. Ongeveer de helft van de patiënten reageert dan nog goed, aldus Dr. Vergunst.

Maarssen/Nijmegen, oktober 2006

Cryochirurgie wordt in Nederland toegepast in:

Canisius Wilhemina Ziekenhuis in Nijmegen (Dr. Vergunst)
St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein (Dr. Vijverberg)
UMCG Groningen in Groningen (Dr. de Jong)

Klik hier voor de printversie van dit interview

Gesponsorde links:

» Prostaforce is goed voor de prostaat

TIP: Lekker slapen?

Lees meer over de gratis probeerverpakking A.Vogel Nachtrust