Er zijn drie methodieken van brachytherapie voor de prostaat: High Dose Rate (HDR), Pulse Dose Rate (PDR) en Lowe Dose Rate (LDR). Bij HDR gebruik je een andere radioactieve bron, namelijk een iridiumbron, dan bij de LDR brachytherapie. Bij PDR maakt men ook gebruik van een iridium bron maar met een lagere radioactieve waarde. In beide situaties blijft de bron slechts tijdelijk in de prostaat aanwezig. Bij LDR worden 40 tot 120 Jodium 125 zaadjes (licht radio-actieve bronnetjes) gebruikt die permanent in de prostaat achterblijven.

Welke mogelijkheden zijn er met LDR?

LDR gebeurt vaak met strengetjes, aan elkaar gekoppelde zaadjes met allemaal radioactief materiaal. Het wordt soms ook met losse zaadjes gedaan. Het is instituutafhankelijk, of dat gebeurt met losse jodiumzaadjes of met jodiumzaadjes die aan elkaar gekoppeld zitten in vicryldraad.

Vroeger gebruikte iedereen losse zaadjes, want er was niks anders. Eind tachtiger jaren heeft men de manier van ontwikkelen van zaadjes geintroduceerd. Sinds 1995 is deze nieuwe methode verkrijgbaar. Ze zitten nu allemaal aan een ‘touwtje’ aan elkaar vast. Dit ‘touwtje’ is de klassieke hechtdraad die tot vandaag de dag op de OK gebruikt wordt voor het hechten.

Nog recenter is de mogelijkheid om de zaadjes geheel automatisch via een seedloader (zie foto hieronder) in de prostaat te plaatsen. De behandelend arts heeft vooraf precies bepaald waar hij de zaadjes geplaatst wil hebben en min of meer automatisch worden de zaadjes een voor een op exact de juiste plek afgegeven.

In geval van een streng of 'touwtje', halen we de binnendraad eruit en in het overgebleven holle vicryldraad stoppen we, in een treintje van 10 zaadjes met vaste afstanden daartussen, de jodiumzaadjes. De reden dat wij vicryl hebben gekozen, is dat vicryl de eigenschap heeft, dat op het moment dat het in lichaamsweefsel gestopt wordt, uit gaat zetten. Dus op het moment dat het in lichaamsweefsel komt, in dit geval in de prostaat, zet het uit en doordat het uitzet kan het geen kant meer uit. Het blijft dus precies zitten waar de behandelend arts het wil hebben.

In eerste instantie was het ontwikkeld omdat we die zaadjes graag aan elkaar wilden hebben, want bij heel veel patienten gaan heel veel van die zaadjes, wat we dan noemen, migreren, d.w.z. zich verplaatsen in het lichaam. Het kan gebeuren dat je binnen 24 uur deze zaadjes terugvindt in de benen of in de longen. Om die reden is er destijds voor gekozen om de zaadjes aan elkaar te doen, maar alleen aan elkaar doen is niet genoeg. Je moet dat, vinden wij in elk geval, in vicryl doen. Want anders kan dat strengetje in zijn geheel nog gaan bewegen.

Seedloader voor het computergestuurd plaatsen van de zaadjes Dat vicryl zet dus uit en blijft vastzitten. Daarna gaat het prostaatweefsel het inkapselen, dan zit het helemaal muurvast. Als het glad materiaal zou zijn, dan werkt het lichaam het er weer uit.

Hoe bepaal je je keuze?

Allereerst natuurlijk altijd in overleg met de behandelend uroloog. De uroloog heeft de verplichting volgens de Nederlandse wet om aan de patient uit te leggen welke mogelijkheden er zijn. De invloed van de mening van de uroloog zelf is natuurlijk groot. Negen van de tien keer vraagt de patient: wat zou u doen als het uzelf betrof, of als het uw vader was, enz.

Alle serieuze urologen zullen tegenwoordig een gedegen afweging maken en echt proberen uit te vinden wat het beste voor de patiënt is in een bepaalde situatie en die zullen zeer zeker ook brachytherapie adviseren als daar een reële mogelijkheid voor bestaat.

Als u in aanmerking zou komen voor brachytherapie zou ik zeker voor brachytherapie kiezen: prostatectomie is een grote chirurgische ingreep met alle mogelijke complicaties vandien. U wordt tien à veertien dagen opgenomen en de kans op impotentie is behoorlijk aanwezig. Verder is er een forse kans op incontinentie. Dat varieert tussen de 10 en 20% van de behandelde patiënten.

Uitwendige bestraling betekent dat iemand zeven tot acht weken, zeg maar 35 tot 40 keer, voor een bestraling moet komen. De maximale stralingsdosis die je op deze manier op de prostaat kan geven is ongeveer 78 GRE. De bijwerkingen kunnen behoorlijk zijn, omdat je ook gezond weefsel bestraalt. Je kunt de stralingsbundel niet zo nauwkeurig richten, dat uitsluitend de prostaat geraakt wordt.

De prostaat is niet een orgaan dat stil op zijn plek blijft liggen, het is een wiebelend orgaan, dus je moet toch een marge nemen rondom die prostaat om hem goed te bestralen. Je kunt niet geheel voorkomen dat de endeldarm wordt geraakt. Dus je krijgt irritatie van de endeldarm. De blaas zit er toch een klein stukje in. Mensen kunnen diarree krijgen. 40 tot 60% krijgt problemen met de potentie. De incontinentie is heel gering, dus daar hoef je op zich niet zo heel bang voor te zijn. Het komt wel voor, maar dat zijn eigenlijk verwaarloosbare aantallen.

Wat zijn de sterke en zwakke punten van brachytherapie?

Voordelen:

Het is meestal een ééndagsbehandeling. De patienten komen ‘s ochtends naar het ziekenhuis en ze kunnen ‘s middags weer weg.
En de dosis bij brachytherapie is 145 GRE en meer. Dat is dus een stuk hoger dan bij uitwendige bestraling. Dat is 78 GRE. Deze hoge dosering is mogelijk omdat je zo precies de plaats van de zaadjes kunt bepalen. Vijf milimeter buiten het strengetje is er geen enkele radioactiviteit meer.
Nauwelijks incontinentie: slechts 0,1%, omdat je heel duidelijk de dosis rondom die uretra kan sparen. Die uretra loopt midden door de prostaat heen en dus moet je heel precies kunnen werken, zodat die dosis op de uretra heel laag blijft. Het zou de uretra namelijk kunnen beschadigen en dan word je incontinent. Het vergt van de radioloog wel een behoorlijk stukje handigheid. Technisch moet hij het echt heel erg goed doen. Maar hij heeft de hulp van het echoapparaat en van het genoemde computerprogramma dat het precies voor hem berekent en hij heeft de hulp van zaadjes, die hij precies kan leggen waar hij wil.
Het impotentierisico is beperkt: 6 tot 30%.
In vergelijking met externe bestraling zijn de bijwerkingen zoals vermoeidheid beperkt en hoeft de patiënt veel minder vaak naar het ziekenhuis toe voor behandeling.

Wat zijn de zwakke punten?

Het is niet totaal klachtenvrij. Met name wat branderigheid bij het plassen, bloeduitstorting. Er is in dat gebied rond anus en balzak met 20 tot 25 naalden geprikt. Een ijspak op het perineum van de patient om de bloeduitstorting tegen te gaan is geen luxe want sommige mensen worden daar gewoon heel blauw. Dat zit natuurlijk niet lekker. Dus fietsen kan je de eerste twee weken vergeten, want er is precies geprikt op het plekje waarmee je op je fietszadel zit. Dat is allemaal van voorbijgaande aard. En dat is natuurlijk bij prostatectomie en externe bestraling even anders. De klachten die de mensen daarvan hebben, zijn vaak van blijvende aard.

De duur van de klachten verschilt: bij sommige patiënten duren de klachten drie weken, bij andere drie maanden.

Maar wat vindt de patient ervan?

Bijna alle patienten die brachytherapie hebben gehad jubelen erover. En ik moet zeggen, de patienten die er nu zelf naar vragen, zijn ook bijna altijd patienten die het hebben gehoord van anderen, die er enthousiast over zijn. Het is natuurlijk een niet-invasieve ingreep, dus er zijn achteraf geen littekens. De mensen kunnen dezelfde dag naar huis. Er zijn mensen die nog een druk maatschappelijk leven hebben, die niet willen dat anderen het weten. Nou, die kunnen binnen enkele dagen hun normale activiteiten weer hervatten en kunnen weer gaan golfen en gaan zeilen, maar ook weer gewoon aan het werk. En dat is dus niet te vergelijken met mensen die óf 40 keer voor bestraling moeten óf inderdaad een grote chirurgische ingreep hebben gehad en daarna weer een hele lange herstelperiode hebben.

Waar wordt brachytherapie onder meer toegepast?

Nederland Duitsland

Amsterdam Academisch Medisch Centrum Offenbach Klinikum Offenbach

Amsterdam Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Flensburg Diakonessenkrankenhaus

Den Haag Westeinde (Medisch Centrum Haaglanden) Köln Klinik am Ring

Deventer Radiotherapeutisch Instituut Stedendriehoek Heidelberg University of Heidelberg

Eindhoven Catharina Ziekenhuis (aanvulling redactie) Weiden Klinikum Weiden

Heerlen Radiotherapeutisch Instituut Limburg Siegen Klinikum Siegen

Leeuwarden Radiotherapeutisch Instituut Friesland Ingolstadt Klinikum Ingolstadt

Leiden Leids Universitair Medisch Centrum Homburg Klinikum Homburg

Maastricht Academisch Ziekenhuis

Tilburg Verbeeten Instituut Frankrijk

Utrecht Universitair Medisch Centrum Lyon Centre Leon Bernard

Nancy Centre Alexis Vautrin

Engeland Tours Corad CH Bretonneau

Bath Bath Hospital Besancon Besancon Hospital

Cambridge Addenbrook's Hospital Toulouse Toulouse Hospital

London Royal Marsden Bordeaux Cancer Center Bordeaux Bérgonié

Montpellier Montpellier Hospital

Wordt brachytherarie ook in andere landen uitgevoerd en kan ik als patiënt daar ook terecht?

Ja, brachytherapie wordt in heel veel landen toegepast. Alleen de HDR en PDR brachytherapie is in Nederland nog niet erg bekend. In andere landen zoals b.v. Duitsland wordt deze behandeling wel reeds jaren met succes uitgevoerd. Een zeer bekend instituut welke ook Nederlandse patiënten behandeld is bijvoorbeeld een kliniek in Offenbach, Duitsland.

Zijn de twee verschillende methodes goed met elkaar vergeleken?

Dat is nog niet rechtstreeks vergeleken. Een gerandomiseerde studie betekent namelijk: een patient komt met precies de goede indicaties voor allebei de technieken in aanmerking en dan moet je tegen die patient zeggen: er wordt een envelop getrokken en het lot beslist. Dat is tegenwoordig niet meer zo gemakkelijk te realiseren. De eerste voorlopige studies wijzen echter wel in de richting van min of meer vergelijkbare resultaten.

Vaak zijn patienten slecht geïnformeerd: de patient hoort slechts dat hij brachytherapie krijgt. Maar het is niet altijd de vorm van brachytherapie met zaadjes als monobehandeling. Het is vaak ook de extra behandeling na 35 keer uitwendige bestraling. En dat is voor patienten wel erg verwarrend.

Wat kun je nog doen ná een brachytherapie?

Je kan alles nog doen. Je houdt dus eigenlijk alle kaarten nog open. Hormoonbehandeling, chirurgie, alles is nog mogelijk.

Wat te doen als de prostaat te groot is voor brachytherapie?

Als een patient een te grote prostaat heeft, dan kan je eerst een hormoonbehandeling doen om die prostaat te verkleinen. Daar zijn discussies over. Eigenlijk kan je dan alle drie de dingen doen. Je kan zeggen: ik ga proberen om die man hormoonbehandeling te geven, ik kijk drie maanden of die prostaat slinkt. Slinkt hij bijvoorbeeld van 80 naar 70, dat heeft geen zin, want dan slinkt hij niet genoeg. Sommige prostaten slinken gigantisch, maar dat moet dan wel binnen die drie maanden. Gebeurt dat, dan zijn alle drie opties gewoon op dezelfde manier open.

Waarom niet bij 80 cc en groter?

Nou, dat is een technisch verhaal. De prostaat ligt op een dergelijke manier in een lichaam, dat het schaambeen voor de prostaat zit. Op het moment dat de prostaat te groot is, verschuilt hij zich op het moment dat je wil inplanteren, achter het schaambeen. Met je naald kan je niet door dat schaambeen heen prikken. Je kan er dan niet bijkomen.

Je ziet nu dat ze het met een grotere prostaat ook gaan proberen. De techniek wordt steeds slimmer. In instituten waar urologen heel veel ervaring hebben, durven ze ook grotere prostaten te behandelen. Als er een klein randje achter het schaambeen verscholen ligt, dan wordt het wel geprobeerd.

Dan maakt de behandelaar de naald een beetje krom en dan gaat hij achter het schaambeen langs. Maar dat is alleen weggelegd voor de ervaren mensen.

Wordt het vergoed door de ziektekostenverzekeraar?

In Nederland wordt alles betaald door de ziekenfondsen en de ziektekostenverzekeraar. Van de drie mogelijkheden is brachytherapie de goedkoopste. In het rijtje van drie is het chirurgisch verwijderen van de prostaat, dus de prostatectomie, de duurste optie. Dan komt externe bestraling en dan komt brachytherapie. Binnen de brachytherapie is de HDR/PDR behandeling het goedkoopst. Bij uitwendige bestraling moet je ook op macroniveau kijken. Die patienten moeten ook 35 á 40 keer naar die bestralingsafdeling. En die kosten, b.v. van taxivervoer of eigen vervoer, dat komt er ook allemaal nog eens bij. Het is dus niet alleen de bestraling zelf die je moet tellen. In veel gevallen wordt ook de behandeling in het buitenland vergoed door de zorgverzekeraar. Raadpleeg echter altijd uw eigen zorgverzekeraar alvorens U een behandeling in het buitenland overweegt.

Hoe staat het met de kwaliteit van leven?

Mensen hebben een hele korte herstelperiode en kunnen binnen luttele tijd alweer alles doen wat ze vroeger ook deden. In vergelijking met externe bestraling is de herstelperiode beduidend korter.

Wanneer terugkomen?

Meestal hoef je pas na 3 maanden weer terug te komen. Sommige instituten doen na een maand al een CT-scan om te kijken hoe bijvoorbeeld de zaadjes zitten. Maar de meesten zeggen, kom over drie maanden maar terug en dan gaan we eens kijken hoe het met je gaat. Wat doet de PSA bijvoorbeeld. Heel vaak gaat die naar beneden, maar heel vaak gebeurt dat ook niet, maar dat zegt op zichzelf nog niets. Dus er is ook een goede reden om die niet steeds te bepalen, want de patient kan ongerust zijn, terwijl dat niet nodig is.