Behandeling van prostaatkanker zonder uitzaaiingen / behandeling ter genezing

Prostaatkanker die niet uitgezaaid is, kan vaak goed genezen worden. Hieronder worden de meest gebruikte behandelingen beschreven. Is prostaatkanker eenmaal uitgezaaid, dan resteert vaak alleen een behandeling om de klachten te verminderen.

Inwendige bestraling (brachytherapie)

Brachytherapie wordt toegepast bij patiënten die een beginstadium van prostaatkanker hebben, waarbij de patiënt bovendien nog aan een aantal voorwaarden moet voldoen. Bij brachytherapie van de prostaat worden kleine radioactieve bronnetjes in de prostaat gebracht. Dit inbrengen kan van permanente aard zijn (inbrengen van zaadjes of 'seeds') en van tijdelijke aard (HDR/PDR brachytherapie).

Eén van de zeer in het oog springende voordelen is dat de radioactiviteit zich beperkt tot het orgaan waar het om gaat. Het gezonde weefsel dat er vlakbij ligt wordt maximaal gespaard. Dit betekent dat de bijwerkingen minimaal zijn. Na één dag (in geval van een zaadjes-behandeling) of een paar dagen (in geval van een HDR of PDR behandeling) kunt u gewoonlijk weer naar huis.

Brachytherapie wordt niet alleen bij prostaatkanker toegepast, maar ook bij verschillende andere tumoren: gynaecologische tumoren, bij borsttumoren, hersentumoren.

» lees verder over brachytherapie
» interview met de fabrikant van brachytherapie
» interview met Dr. Ypma, uroloog te Deventer over brachytherapie

Uitwendige bestraling

Straling vernietigt kankercellen. Bij uitwendige bestraling wordt de stralenbundel zo nauwkeurig mogelijk op de tumor gericht. Omringende gezonde cellen worden echter vaak ook tijdelijk beschadigd door de bestraling. Hierdoor kunnen bijwerkingen optreden: misselijkheid, geen trek in eten, vermoeidheid, vaker plassen, branderig gevoel bij het plassen, diarree, bloed in de ontlasting. Deze klachten treden meestal aan het eind van een bestralingsperiode op of erna. Meestal is dit van voorbijgaande aard. Als blijvend gevolg van de bestraling kan impotentie optreden.

Deze behandeling gebeurt poliklinisch (u kunt dus dezelfde dag weer naar huis). Gedurende een periode van 7 weken wordt u 5 keer per week bestraald tot een totale bestralingsdosis van 68 Gy. Er zijn aanwijzingen dat een hogere bestralingsdosis tot 78 Gy, vooral voor patiënten met een hoog risico op het terugkomen van de ziekte (en weer stijgen van de PSA), een beter resultaat geeft. De kans op bijwerkingen op langere termijn, zoals bloedverlies en verlies van ontlasting uit de darm, blijkt bij deze hogere bestralingsdosis wat groter te zijn (gegevens uit de fase III CKVO 96-10 studie).

TOMO therapie

Alvorens te beginnen met bestralen, wordt er een zgn. pre-planning gemaakt. Op basis van CT-scan beelden wordt de uitgebreidheid van de tumor en de juiste ligging bepaald. Een nieuwe ontwikkeling is een CT-scan en een bestralingsapparaat in één. Op deze manier kan ook vlak voor en tijdens de bestraling de juiste positie van het stralingsdoel worden bepaald. Dus nauwkeuriger bestraling met het bijkomende voordeel dat de bestralingsvelden kleiner kunnen worden en de kans op bijwerkingen ook kleiner wordt.

Radicale prostatectomie (gehele verwijdering van de prostaat)

Als de tumor alleen in de prostaat zit worden eerst de omliggende lymfeklieren verwijderd en tijdens een operatie door de patholoog onderzocht. Als blijkt dat er geen uitzaaiingen zijn in de lymfeklieren kan de prostaat verwijderd worden. Bij een PSA kleiner dan 10 is de kans op lymfklieruitzaaiingen erg klein en wordt er vaak geen lymfklierverwijdering meer gedaan. Deze operatie (radicale prostatectomie) wordt vooral uitgevoerd bij mannen tot ca. 70 jaar, als zij tenminste een goede conditie hebben.

Bij de radicale prostatectomie worden de aderen die uitgebreid op de voorkant van de prostaat gelegen zijn afgebonden waarna de prostaat losgemaakt wordt van de bekkenbodem. De plasbuis vlak voor de prostaat wordt doorgeknipt en de prostaat wordt losgemaakt van de blaas nadat de beide zaadleiders doorgeknipt zijn en de zaadblaasjes uit het omliggensde weefsel onder de blaas zijn vrijgelegd. Tenslotte wordt de plasbuis gehecht aan de blaasuitgang. Bij het losmaken van de prostaat uit de bekkenbodem wordt geprobeerd de zenuwstreng die aan de linker en rechter achterkant van de prostaat loopt, te sparen (een zenuwsparende operatie). Deze zenuwen zorgen voor de erectie. Deze zenuwstreng is niet altijd goed zichtbaar.

Wanneer de prostaatkanker aan één kant in de prostaat zit zal daar vaak de zenuw worden meeverwijderd terwijl aan de andere kant zenuwsparend gewerkt zal worden. In principe is 1 zenuw voldoende voor een erectie. Als de tumor uitgebreid is, is het vaak onvermijdelijk dat u door de operatie impotent raakt omdat deze zenuwen beschadigd raken. Ook kunnen tijdelijke problemen met plassen en bloed in de urine voorkomen na de operatie. Er bestaat helaas ook een kans dat iemand na de operatie blijvend zijn urine niet meer kan ophouden en dus incontinent wordt.

De zaadblaasjes aan de onderkant van de prostaat worden bij een laparoscopische radicale prostatectomie vrijgemaakt. Onderin beeld is de opening van de blaas te zien en bovenin beeld is de katheter in de plasbuis zichtbaar. Blaas en plasbuis worden na de verwijdering van de prostaat aan elkaar gehecht.

Laparoscopische radicale prostatectomie.

Bij een laparoscopische benadering (de 'kijkoperatie') wordt er CO2 gas in de buik gebracht zodat er een luchtholte ontstaat waarin gewerkt kan worden. Een hol buisje wordt in deze luchtholte ingebracht en hierdoor wordt een kijkertje (optiek) geschoven. Een camera geeft het beeld vervolgens weer op enkele monitoren. Met het zicht op de monitor worden vervolgens nog een aantal buisjes met een diameter van 10 of 12 mm in de onderbuik ingebracht en hier doorheen worden instrumenten geschoven om de operatie uit te voeren. Zo kan de prostaat worden vrijgemaakt uit de omgeving, kan een bloeding tot staan worden gebracht en kan er worden gehecht.

Het voordeel van deze benadering is dat de genezing veel sneller gaat omdat er geen uitwendige wond wordt gemaakt. Ook kan het hechten van de plasbuis aan de blaasuitgang vaak nauwkeuriger plaatsvinden omdat het zicht van de monitor vaak veel beter is dan met het blote oog op afstand. Het komt echter voor dat er bij het begin van de operatie een bloeding optreedt die alleen tot staan is te brengen wanneer de buik geopend wordt; dit noemt men converteren naar een open procedure. De laparoscopische operatie kan in een beperkt aantal ziekenhuizen in Nederland. Ervaring is vereist.

Robot chirurgie

Op enkele plaatsen in ons land is men begonnen met de laparoscopische radicale prostatectomie met inschakelen van een robot (de Da Vinci operatierobot). Hierbij zit de operateur met zijn hoofd en handen in een nauwe ruimte en zijn zijn vingers via een computer verbonden met het via de holle buisjes ingebrachte instrumentarium. Door subtiele vingerbewegingen stuurt hij de instrumenten. Veel oefening is nodig om deze procedure binnen een redelijke tijd klaar te krijgen. Zie verder de uitgebreide informatie over de Da Vinci Robot.

Onder controle blijven

Nadat een behandeling gestart is zal de uroloog u blijven controleren. Tijdens deze controles zal u worden gevraagd naar het plassen en naar eventuele pijn in de botten. Ook wordt er bloed afgenomen als controle op de behandeling (de PSA-bepaling).

Kosten (november 2004) van de diverse behandelingen

De kosten van een radicale prostatectomie bedragen ongeveer 12.000 euro, van uitwendige radiotherapie ongeveer 7500 euro en van Jodium 125 implantatie ongeveer 7000 euro.

De kosten van HDR (high dose rate, waarbij via holle naalden tijdelijke bronnen worden ingebracht) bedragen ongeveer 800 euro.

Nieuwe behandelingen in onderzoek

HIFU

Bij HIFU (High-Intensity Focused Ultrasound) worden radiogolven gebruikt (0.5-10 MHz) die diep in het prostaatweefsel doordringen. Door de hoge temperatuur in het focus (85-100 graden C.) gaan de prostaatcellen kapot en ontstaan er holtes. De radiogolven worden uitgezonden via een antenne die in de endeldarm wordt ingebracht. De golf gaat door de wand van de darm tot diep in de prostaat en in het focus onstaat door o.a. acoustische druk een hittegolf die zich naar boven en naar beneden, in de richting van de antenne uitbreidt. Er is hierdoor een sigaarvormige zone van dood weefsel ontstaan en door het focus telkens te verplaatsen kan de gehele prostaat behandeld worden. Beschadiging van de darmwand wordt voorkomen door een constante stroom van water van 5 graden C.in de probe.

Twee apparaten zijn op de markt: de Sonablate R55 en de Ablatherm. De software voor deze apparaten wordt regelmatig uitgebreid en verder ontwikkeld. Het apparaat zend golven van 7.5 MHz uit om de prostaat goed zichtbaar te maken en het prostaatvolume te meten, als een soort “pre-treatment” planning. De prostaat wordt verdeeld in blokken met ieder een planning. De behandeling wordt vervolgens uitgevoerd via computergestuurde bewegingen van een transducer bij 3 of 4 MHz.

Analyse van de literatuur tot 2008 laat zien dat er geen vergelijkende studies zijn gepubliceerd en dat de follow-up nog van beperkte duur is, zodat er praktisch geen overlevingscijfers bekend zijn. Het review artikel van Aus in 2006 geeft aan dat op basis van gegevens zoals PSA en prostaatbiopten na HIFU, er een progressievrije overleving (overleven zonder dat de ziekte zich uitbreid) van 63-87% is, gebaseerd op de gegevens van 3 en 5 jaar na behandeling. Negatieve prostaatbiopten (d.w.z. prostaatbiopten waarin geen kanker werd aangetroffen) werden waargenomen bij 82-94% van de patienten na behandeling met HIFU.

Omdat na HIFU de noodzaak om een katheter te hebben lang kan duren (door zwelling van de prostaat vanwege de hoge temperatuur) wordt tegenwoordig steeds vaker overgegaan om eerst een TURP te doen, gevolgd door HIFU.

Een erectiestoornis na HIFU zou bij ongeveer 2 op de 3 mannen voorkomen.

Welke patienten kunnen voor HIFU in aanmerking komen?

Patienten met een T1-2 NoMo prostaatkanker, die een prostaat hebben die niet groter is dan 40 ml, een normale darmwand hebben met een dikte van 6 mm, en verkalkingen in de prostaat die niet groter zijn dan 5 mm (vanwege verstoring van de golven). Anesthesie of een ruggenprik die 4 uur duurt moet mogelijk zijn. Op dit moment wordt er steeds vaker overgegaan om recidief tumor na brachytherapie met HIFU te behandelen.

Cryochirurgie

Cryochirurgie is een techniek waarbij via dunne sondes ingebracht in de prostaat, een vloeistof of gas in de prostaat komt met de eigenschap het weefsel zeer sterk te koelen. Het is een oude techniek die in het begin van de zestiger jaren van de vorige eeuw gebruikt werd voor de behandeling van grote goedaardig vergrote prostaten. De techniek is inmiddels sterk verbeterd, zodat een echografisch gecontroleerde, nauwkeuriger behandeling kan plaatsvinden. Een speciale catheter wordt in de plasbuis gebracht en zorgt voor voldoende warmte om beschadiging te voorkomen. Nog twee sondes worden tussen de prostaat en de endeldarm geplaatst met hetzelfde doel. Net als bij brachytherapie worden er vervolgens een aantal holle buisjes in de prostaat gebracht en vindt bevriezing met behulp van Argon gas plaats tot -40 graden. Na 10 minuten, bij temperatuur controle en echografisch waarnemen (via de endeldarm) van de grootte van de ijsbal wordt het doelvolume in twee cycli ontdooit en verder weer met Helium bevroren. Hierdoor sterft het weefsel af en wordt later uitgeplast. Een blaas catheter via de buikwand moet er voor zorgen dat in die periode de blaas geleegd kan worden. Anesthesie is noodzakelijk. De eerste resultaten zijn veelbelovend maar lange termijn resultaten moeten worden afgewacht. In principe is de behandeling van recidief kankers na bestraling mogelijk. Zowel bij de HIFU als bij de cryochirurgie worden als complicatie een erectiestoornis beschreven, evenals kans op urineincontinentie.

Cryochirurgie

Cryochirurgie wordt in Nederland toegepast in:

• Canisius Wilhemina Ziekenhuis in Nijmegen (Dr. Vergunst)
• St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein (Dr. Vijverberg)
• UMCG Groningen in Groningen (Dr. de Jong)

Bijwerkingen en complicaties

Alle behandelingsvormen van prostaatkanker hebben potentiële bijwerkingen of kunnen complicaties geven. Zie Bijwerkingen en complicaties van prostaatkanker behandelingen.