Castratie resistente prostaatkanker (vroeger vaak hormoon-ongevoelig genoemd)

De gemiddelde duur tussen de start van de hormonale behandeling en het moment van ziekteprogressie, dus het ontstaan van castratie-resistente ziekte, is 18 tot 24 maanden. Castratie-restistentie betekent dat de belangrijkste hormonale behandeling (de meestal medicamenteuze) castratiebehandeling niet meer voldoende werkt. Een deel van de kankercellen onttrekt zich aan het effect van een castratiebehandeling en gaat onder invloed van het kleine beetje testosteron dat door de bijnieren en vaak ook door de kanker zelf wordt gemaakt, toch weer groeien. Andere kankercellen zullen echter nog steeds gevoelig blijven voor de castratiebehandeling.

Nieuwe hormoonbehandelingen

De toepassing van verdere hormonale behandelingen bij patiënten bij wie inmiddels sprake is van castratieresistente prostaatkanker was tot voor kort erg beperkt. Behandeling met een anti-androgeen middel naast de behandeling met LHRH bij patiënten die tot dan toe nog alleen met LHRH werden behandeld, kan resulteren in een daling van het PSA in het bloed, maar dit effect is doorgaans maar kort en leidt zelden tot verbetering van klachten bij patiënten bij wie de ziekteprogressie gepaard is gegaan met (nieuwe) pijnklachten.

Het tijdelijk gunstige effect van een anti-androgeen berust in dergelijke gevallen op het remmen van de werking van de geringe hoeveelheid mannelijk hormoon dat door de bijnieren en soms ook door de kanker zelf wordt geproduceerd (LHRH blokkeert alleen de testosteronproductie in de testikels).

Het middel abiraterone blokkeert de synthese van testosteron ook op het niveau van de bijnier en de tumor zelf, waardoor een volledige androgeenblokkade ontstaat. Uit een vergelijkende studie is ook met abiraterone aangetoond dat het leven wordt verlengd bij patiënten die al eerder met docetaxel zijn behandeld. Er is dus na cabazitaxel nu ook abiraterone dat na docetaxel nog een behandeloptie biedt, alleen is abiraterone nog niet geregistreerd en niet op recept in Nederland verkrijgbaar. In april 2011 zal wel in enekele ziekenhuizen in Nederland, waaronder het ErasmusMC, een vergelijkende studie starten met TAK700. Tak700, oftewel Orteronel, is alweer een verdere generatie-ontwikkeling van middelen als abiraterone die nog selectiever aangrijpen in de testosyteronsynthes.

Naast een vergelijkende studie met TAK700 bij patiënten na docetaxel chemotherapie (eventueel ook na cabazitaxel) zal ook een studie starten met Tak700 in de fase voorafgaande aan chemotherapie. Bij veel patiënten is er immers sprake van ziektetoename (PSA stijging en/of enkele nieuwe plekjes zichtbaar op een botscan zonder bijkomende klachten), waarbij nog geen dringende indicatie bestaat te starten met chemotherapie en een poging met een nieuwe hormoonbehandeling in onderzoeksverband voorafgaande aan een behandeling met chemotherapie goed te verdedigen is. Indien de ziekte dan toch blijkt voort te schrijden kan alsnog worden gestart, maar in het gunstige geval lukt het de start van een behandeling met chemotherapie belangrijk uit te stellen.

Bij patiënten bij wie sprake is van castratieresitente prostaatkanker en bij wie (naast stijging van het PSA) meerdere nieuwe afwijkingen worden vastgesteld op röntgenfoto’s of op een botscan, of die klachten hebben van hun ziekte (pijn, vermoeidheid, gewichtsverlies) is een behandeling met aangetoond werkzame chemotherapie echter meer aangewezen (zie eerder).

Voortzetten van de behandeling met hormonen (LHRH-agonisten) bij hormoonongevoelig prostaatkanker

Hoewel het nut van voortzetten van behandeling met LHRH bij hormoon ongevoelig prostaatkanker niet onomstotelijk is vastgesteld, zijn deskundigen internationaal van mening dat ook al is eenmaal sprake van ziekteprogressie tijdens behandeling met LHRH, deze behandeling moet worden voortgezet teneinde te vermijden dat naast de hormoon ongevoelige prostaat-kankercellen ook weer groei optreedt van kankercellen die nog wel (deels) gevoelig (en dus geremd) zijn door de hormoonbehandeling.

Ook al is er geen sluitend bewijs, er zijn wel sterke aanwijzingen voor de juistheid van deze veronderstelling omdat in eerder onderzoek in de jaren negentig de overleving van patiënten met hormoon-ongevoelig prostaatkanker korter leek wanneer de hormoonbehandeling was gestaakt dan bij patiënten bij wie deze behandeling was voortgezet. Daarom wordt ook bij behandeling met chemotherapie (zie het hoofdstuk chemotherapie) de behandeling met LHRH eigenlijk altijd voortgezet.

Auteur: Prof. R. De Wit, ErasmusMC, Rotterdam – zie Stichting DUOS en het Erasmus MC