Prostaat.nl

Alles over de Prostaat

Prostaat.nl

Dr. Vergunst

Cryochirurgie: een aanwinst voor de behandeling van prostaatkanker

8 februari 2016

Interview met Dr. H. Vergunst, uroloog, verbonden aan het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen.

Als ik het goed begrepen heb, heeft u als eerste in Nederland cryochirurgie toegepast bij prostaatkanker. Kunt u in het kort zeggen wat cryochirurgie betekent?
Cryo betekent koude of vorst. Cryochirurgie is een behandelingsvorm, waarbij de prostaat bevroren wordt. Als u een brandwond heeft, dan sterft het verbrande weefsel af. Bij een vrieswond is dat ook het geval. Het principe van de cryobehandeling is dat je probeert het kwaadaardige weefsel dood te vriezen.

Maar hoe doet u dat?
Het principe is als volgt. De prostaat wordt afgebeeld op een beeldscherm met behulp van echografie. Op geleide van dat echobeeld, waarop een bepaald raster wordt geprojecteerd, worden er via de huid onder de balzak holle naalden in de prostaat gebracht. Door die holle naalden circuleert gas onder hoge druk en als gevolg van drukveranderingen in de punt van de naald, ontstaat er ter plaatse koude of warmte, afhankelijk van de gassoort die wordt gebruikt. We gebruiken argon-gas om te vriezen en helium-gas om te ontdooien.

Na toediening van het argon-gas wordt er om de punt van iedere naald een ijsbal gevormd. De verschillende ijsballen fuseren met elkaar en zo ontstaat er één homogene ijsklomp in de prostaat. Het is de kunst dat je probeert de hele prostaat in de ijsklomp op te nemen maar tegelijkertijd de omliggende structuren zoveel mogelijk te sparen. Met name de sluitspier van de blaas, de wand van de endeldarm en de plasbuis proberen we niet te bevriezen. De plasbuis wordt daarbij beschermd door tijdens de behandeling een verwarmingskatheter door de plasbuis te plaatsen. In deze katheter circuleert tijdens de behandeling verwarmde vloeistof, waardoor het risico op bevriezing van de plasbuis wordt verminderd.

Wordt het zenuwweefsel aan de buitenkant van de prostaat ook bevroren?
In principe moet je er vanuit gaan dat de zenuwen die voor de erectie zorgen, en dat zijn de zenuwen die u bedoelt, ook bevroren worden. Dat leidt in de meeste gevallen tot verlies van het erectievermogen. Wel is gebleken dat bij een aantal mannen na verloop van tijd de beschadigde zenuw zich weer herstelt. Met andere woorden: de zenuwfunctie is dus niet in alle gevallen blijvend beschadigd, waardoor bij sommige mannen na één, anderhalf, twee jaar toch weer herstel van het erectievermogen ontstaat. Misschien komt dat omdat de zenuwschede intact is gebleven en er vanuit de gezonde delen weer langzaam aangroei van zenuwweefsel plaatsvindt.

Cryo is dus vergelijkbaar met een totale resectie van de prostaat?
Feitelijk wel, ja. Cryochirurgie is wat je noemt een “niet-invasieve” behandelingsvorm voor gelokaliseerd prostaatcarcinoom. Met dat laatste bedoelen we een tot de prostaat beperkte prostaatkanker (geen doorgroei in naburige organen en ook geen uitzaaiingen). In dat geval zijn er – afhankelijk van leeftijd en gezondheidstoestand – verschillende behandelingsmogelijkheden, zoals een operatie waarbij de gehele prostaat wordt verwijderd (resectie), de zogenaamde radicale prostatectomie, die tegenwoordig vaak wordt uitgevoerd met behulp van de DaVinci operatierobot, uitwendige bestraling, inwendige bestraling (Brachytherapie) en nu dus ook cryochirurgie. Daarbij is cryochirurgie met name geschikt voor mannen die op grond van hun leeftijd of gezondheidstoestand niet voor een radicale prostatectomie in aanmerking komen of om andere redenen niet geopereerd willen worden, maar die nog wel voor een in opzet curatieve (genezende) behandelingsvorm willen kiezen. Waar in dat geval tot voor kort alleen bestraling als alternatief in aanmerking kwam is er nu dus een nieuwe loot aan de stam van behandelmogelijkheden.

Daarnaast is cryochirurgie vooral ook nog een optie voor patiënten die al bestraald zijn en bij wie de bestraling uiteindelijk niet heeft geleid tot definitieve genezing. Voor een aantal van deze patiënten kan bij wijze van spreken als laatste redmiddel (salvage behandeling) met behulp van cryochirurgie alsnog geprobeerd worden genezing te bereiken.

Waar plaats je cryochirurgie in verhouding tot brachytherapie? Is dat hetzelfde indicatiegebied?
Het is min of meer hetzelfde indicatiegebied. Het is een techniek die er qua uitvoering ook wel op lijkt, want ook bij brachytherapie worden er naalden via de huid onder de balzak in de prostaat geprikt. Bij brachytherapie worden via deze naalden vervolgens radioactieve strengetjes of bolletjes, ook wel “seeds” (zaden) genoemd, in de prostaat geplaatst, die de prostaat van binnenuit bestralen. We spreken daarom ook wel over inwendige bestraling. Het effect daarvan treedt op wat langere termijn op. Hoewel bij cryochirurgie de bevriezingsnaalden op vergelijkbare manier in de prostaat worden geplaatst, treedt in tegenstelling tot brachytherapie het celdodend effect van cryochirurgie onmiddellijk op.

Hoe lang duurt de ingreep?
Afhankelijk van de grootte van de prostaat duurt de behandeling, die onder algehele narcose of met behulp van een ruggenprikverdoving (spinaal anesthesie) plaatsvindt, ongeveer twee uur. Tijdens de behandeling vinden twee cycli van vriezen en ontdooien plaats. Het is namelijk experimenteel aangetoond dat je twee cycli moet uitvoeren om een maximaal resultaat te kunnen bereiken. Dus eerst vriezen, dan ontdooien; weer vriezen en vervolgens opnieuw ontdooien. Het ontdooien is daarbij minstens zo belangrijk als het vriezen voor wat betreft het doen afsterven van de prostaatkankercellen.

Wat is het voordeel van cryo boven bestraling?
Het voordeel van cryo boven bestraling is dat je de behandeling eventueel ook nog eens kunt herhalen. Bij bestraling heb je te maken met een maximale dosis die het lichaam kan verdragen. Je kunt daarom een bestraalde prostaat in het algemeen niet nog een keer bestralen. Als na cryochirurgie toch nog kankercellen in de prostaat blijken voor te komen, wat betekent dat de cryobehandeling niet volledig is geslaagd, dan kun je de resterende kankercellen met een tweede cryobehandeling alsnog proberen uit te schakelen. Een ander voordeel is dat de werkzaamheid van cryochirurgie minder lijkt te worden beïnvloed door de celkarakteristieken van de prostaatkanker. Tumoren met ongunstige celkarakteristieken, de zogenaamde slecht gedifferentieerde tumoren, zijn minder gevoelig voor het effect van bestraling en daardoor met bestraling minder goed te behandelen. Omdat bij cryochirurgie, dat een direct celdodend effect heeft, de celkarakteristieken een minder grote rol spelen, is deze behandelingsvorm voor slecht gedifferentieerde prostaatkanker mogelijk effectiever dan bestraling.

Maar het moet wel zo zijn, dat de kanker nog binnen de prostaat zit?
In het algemeen gesproken is dat inderdaad zo, ja. Nadrukkelijk moet daarom gesteld worden dat helaas niet iedereen voor deze behandeling in aanmerking kan komen. Zoals ik zojuist al aangaf is cryochirurgie een behandelingsvorm voor patiënten met een gelokaliseerde prostaatkanker. Dus patiënten met een uitgezaaide vorm van prostaatkanker komen in principe niet voor deze behandeling in aanmerking. Dat geldt echter niet voor patiënten bij wie de prostaatkanker door het prostaatkapsel is doorgegroeid. Deze patiënten met zogenaamde stadium T3 tumoren hebben een minder goede prognose en een operatieve behandeling is vaak niet mogelijk, maar met cryochirurgie kun je toch proberen deze patiënten curatief te behandelen. De bevriezingsnaalden worden dan heel perifeer in de prostaat geplaatst, zodat ook het gebied net buiten het kapsel waar de tumor is doorgegroeid wordt bevroren.

Dus dat geeft een beetje hoop, zeg maar?
Ja. En verder is het zoals gezegd een laatste redmiddel voor mensen die al een in opzet curatieve bestralingsbehandeling hebben ondergaan, maar bij wie desondanks het PSA weer gaat oplopen. Dat is dan een aanduiding dat de prostaatkanker nog niet is uitgeschakeld. Een tweede bestralingsbehandeling is in het algemeen niet meer mogelijk. Als er inmiddels geen sprake is van uitzaaiingen zouden zulke patiënten nog wel geopereerd kunnen worden (salvage prostatectomie), maar het risico op ernstige complicaties van deze operatie is veel groter dan van cryochirurgie. Daarom heeft cryochirurgie de voorkeur boven een salvage prostatectomie, ook al is kans op complicaties van wat we noemen secundaire cryobehandeling groter dan na een primaire behandeling.

En wat ziet u vooral als complicaties bij die secundaire cryobehandeling?
In het algemeen zien we gelukkig weinig ernstige complicaties, maar zonder risico is de behandeling zeker niet. Een mogelijke complicatie is het ontstaan van ongewild urineverlies (incontinentie). De kans hierop na cryochirurgie is ongeveer 7%, alle variaties in ernst bij elkaar genomen. Sommigen hebben moeite de urine op te houden en verliezen druppelsgewijs op bepaalde momenten urine; anderen hebben ernstiger vormen van incontinentie.

Vooral na secundaire cryochirurgie is het ontstaan van een fistel tussen de plasbuis (urethra) en de endeldarm (rectum) een gevreesde en ernstige complicatie. Gelukkig komt dit bij de meest moderne, derde-generatie cryoapparatuur veel minder vaak voor dan in het verleden werd gezien bij de tweede-generatie apparatuur. Maar je moet er wel altijd nadrukkelijk op wijzen dat als een patiënt bestraald is er een verhoogde kans bestaat op het ontstaan van een fistel, ook al is die kans minder dan 1 à 2 procent. Áls het je overkomt, is het wel een ernstige complicatie.

Is er wat aan te doen?
Ja, maar dan wordt een “minimaal-invasieve” procedure een “maximaal-invasieve”. Niet zelden zijn dan ingewikkelde operaties nodig en in veel gevallen moet ook een (tijdelijk) stoma worden aangelegd.

Bent u de enige in Nederland die cryochirurgie doet?
Die pretentie heb ik niet. In Amsterdam, Nieuwegein en Groningen zijn ook centra waar cryochirurgie wordt toegepast. In het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen zijn wel de eerste patiënten met prostaatkanker behandeld. In Amsterdam hebben ze vooral ervaring met de cryobehandeling van niertumoren.

Ziet u er wel toekomst in?
Jazeker. Inmiddels is cryochirurgie in ons ziekenhuis als reguliere behandeling erkend door de ziektekostenverzekeraars en worden de kosten van deze behandeling ook door de ziektekostenverzekeraars vergoed. Met toenemende ervaring zal wel steeds duidelijker worden welke patiënten het meest gebaat zijn bij deze behandeling. De juiste indicatiestelling is dus heel belangrijk. Binnen het Prostaat Kanker Centrum Nijmegen (PKCN) wordt hieraan veel aandacht gegeven. Heel belangrijk is ook dat voorafgaand aan deze behandeling de uitbreiding van de kanker in en buiten de prostaat zeer nauwkeurig in kaart wordt gebracht. Daartoe maken we ook dankbaar gebruik van de allermodernste technieken en expertise die voor ons Prostaat Kanker Centrum beschikbaar is in het Universitair Medisch Centrum Nijmegen Sint Radboud.

Wat maakt cryochirurgie aantrekkelijk voor urologen?
Wat het voor ons als urologen vooral aantrekkelijk maakt, is dat de behandeling van onze patiënten ook door ons zelf gedaan kan worden. Daarmee zijn we natuurlijk ook zelf verantwoordelijk voor de hele nazorg en de behandeling van eventuele complicaties of bijwerkingen. In het geval van bestralingstherapie moet de behandeling gedeeltelijk of geheel worden uitbesteed aan andere deskundigen zoals een radiotherapeut, klinisch fysicus en bij radioactieve bestralingsbehandeling een nucleair geneeskundige. Cryochirurgie vindt plaats binnen ons eigen vakgebied.

Maar wat heeft de patiënt eraan dat hij door de uroloog zelf wordt behandeld?
Je komt met de patiënt tot een bepaalde afweging als het gaat over de keuze van behandeling. En dan zijn er mensen die kiezen heel bewust voor de ene behandelingsvorm terwijl anderen kiezen voor de andere behandeling. Met dit gegeven moeten we ook goed rekening houden. Het is dus niet zo dat wij stellen: u mag niet bestraald worden en dit is het enige wat we u aanbieden. Nee, alle verschillende behandelmogelijkheden worden uitvoerig besproken, gewikt en gewogen. De verschillende bijwerkingen, de voor- en nadelen komen uitvoerig aan bod en uiteindelijk leidt dat tot een keuze voor een bepaalde therapievorm. Daarbij is het voor zowel de patiënt als de behandelaar fijn als de voorgestelde behandeling uiteindelijk in dezelfde arts-patiënt relatie kan gebeuren, maar dit is afhankelijk van de gekozen behandelingsvorm natuurlijk niet altijd mogelijk.

Vindt u dat het systeem voldoende uitontwikkeld is, om maar eens een lelijk woord te gebruiken?
Ja, ik denk het wel. De derde generatie apparatuur is sterk verbeterd ten opzichte van de voorgaande systemen. Wat dit betreft is het experimentele stadium voorbij. Dat betekent niet dat de definitieve rol van cryochirurgie vaststaat, omdat er nog erg weinig resultaten op de lange termijn beschikbaar zijn. Anno 2010 zijn er al meer dan 120 patiënten in ons Prostaat Kanker Centrum behandeld met cryochirurgie. De resultaten daarvan worden momenteel wetenschappelijk geanalyseerd.

Wordt het elders wel al meer toegepast?
Ja, in Amerika wordt ongeveer 4 procent van de prostaatkankers nu met cryo behandeld en er zijn aanwijzingen dat dit aantal toeneemt. Maar een groot aantal patiënten wordt daar ook behandeld met brachytherapie. Cryochirurgie moet dus zijn plaats binnen het spectrum van behandelmogelijkheden als het ware veroveren. Dat kan alleen maar als er meer publicaties komen waarin de verschillende behandelingen met elkaar worden vergeleken en de lange termijn resultaten bekend worden.

Zijn er nog alternatieve behandelingen?
Op dit moment is HIFU in opkomst als ook zo’n nieuwe loot aan de stam van behandel mogelijkheden. Bij HIFU wordt de prostaatkanker behandeld door middel van (ultrasone) warmte in plaats van koude zoals bij cryochirurgie. Maar wat ik zojuist aangaf over de lange termijn resultaten van cryo geldt des meer voor HIFU. Ook die behandelingsvorm moet zich voor de lange duur nog bewijzen. Zo zijn er wellicht nog wel meer mogelijkheden, maar de achterliggende gedachte is dat je probeert met een zo weinig mogelijk belastende behandeling, genezing van de prostaatkanker te bereiken.

Het wordt dan wel moeilijk kiezen?
Iedere behandelingsvorm heeft zo zijn eigen specifieke voor- en nadelen en dat maakt de onderlinge vergelijking er niet gemakkelijker op. Het is eigenlijk appels en peren vergelijken en voor iedere behandeling moet je de verschillende voor- en nadelen zorgvuldig afwegen. Verschillende patiënten komen zo tot verschillende keuzes. De ene patiënt wordt liever zo’n 35 keer bestraald zonder noodzaak voor narcose, de ander kiest liever voor cryochirurgie of brachytherapie waarbij een eenmalige behandelsessie volstaat, weliswaar onder narcose. Na cryochirurgie kunnen de meeste patiënten de dag na behandeling al weer naar huis, omdat de operatiewond verwaarloosbaar is in vergelijking bijvoorbeeld met die van een radicale prostatectomie.

We hadden het al even over het ontstaan van impotentie, maar hoe zit het met incontinentie?
Enkele procenten, hooguit drie tot zeven procent, waarbij de kans op incontinentie hoger is bij patiënten die eerder zijn bestraald, zoals ik al heb aangegeven.

Dat is wel heel laag. En is die incontinentie dan blijvend of kan die ook overgaan?
De meeste mannen hebben er in het begin enige last van, maar bij veel patiënten ontstaat spoedig al weer een goede controle over de blaas. Een laag percentage patiënten zal er blijvend last van houden. Dat moet je wel afwegen tegen de incontinentiekans bijvoorbeeld na een radicale prostatectomie. Daarbij is de kans op het ontstaan van incontinentie namelijk veel groter. Ook na brachytherapie bestaat er een kans dat je incontinent wordt, ook in de orde van enkele procenten. Heb je het daarentegen over het behouden van het erectievermogen, dan kan ik cryochirurgie niet aanbevelen. Ik kan namelijk niet garanderen dat na beschadiging van de erectiezenuwen herstel optreedt. Als iemand groot belang hecht aan het behoud van het erectievermogen is een zogenaamde zenuwsparende operatie de beste optie, mits het verantwoord is de erectiezenuw te sparen. Helaas lukt dat ook niet altijd.

Zijn er nog toekomstige ontwikkelingen?
Op dit moment wordt bestudeerd of bepaalde patiënten mogelijk gebaat zijn bij een behandeling waarbij niet de hele prostaat, maar alleen de tumor wordt behandeld. Daarvoor is een nauwkeurige afbeelding van de tumor noodzakelijk, wat mogelijk is met MRI onderzoek. Hiervoor werken we nauw samen met de specialisten van het UMCN Sint Radboud. We hopen dat binnen afzienbare tijd het technisch mogelijk zal zijn alleen de tumor te bevriezen. We noemen dat “focale therapie”. Naar verwachting zullen deze patiënten minder last hebben van nadelige bijwerkingen. Daarbij blijft het wel de vraag of de prostaatkanker met focale therapie ook afdoende is behandeld. De werkelijke betekenis van deze behandelvorm moet zich daarom nog bewijzen en dat vergt nog veel onderzoek.

Wie is de leverancier van deze nieuwe apparatuur?
Galil Medical, dat is de enige. Er is geen alternatief op dit moment.
Conclusie: Cryochirurgie is een nog jonge loot aan de stam van behandelmogelijkheden voor prostaatkanker. Het is met name een aantrekkelijke optie voor patiënten die al eerder zijn behandeld met radiotherapie, maar bij wie de ziekte helaas weer is teruggekomen. Bij ongeveer de helft van deze patiënten wordt een gunstig effect gezien na cryochirurgie.

Maarssen/Nijmegen, oktober 2010

Cryochirurgie wordt in Nederland toegepast in:

  • Canisius Wilhemina Ziekenhuis in Nijmegen (Dr. Vergunst)
  • St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein (Dr. Vijverberg)
  • UMCG Groningen in Groningen (Dr. de Jong)

Nieuwsbrief Prostaat.nl

Blijf op de hoogte van het laatste Prostaatnieuws.

Google Analytics cookies uitschakelen.