Prostaat.nl

Alles over de Prostaat

Prostaat.nl

Ronald de Wit - interview STAMPEDE

Overlevingswinst bij prostaatkanker

1 juli 2015

Opnieuw heeft de vroege toevoeging van chemo met docetaxel bewezen een goede therapie te zijn. Nadat de CHAARTED studie vorig jaar al wereldnieuws werd, bewijst de STAMPEDE studie het nog een keer met een opzienbarend resultaat: bijna 2 jaar levensverlenging voor mannen met uitgezaaide prostaatkanker.
Internist oncoloog Prof. dr. Ronald de Wit (Erasmus MC): ‘Als je wacht met het later inzetten van chemo is de overlevingswinst beperkt tot 3 of 4 maanden’.

Professor Ronald De Wit kan zich er over verbazen. Nog niet elk ziekenhuis heeft de uitkomsten van CHAARTED studie, waarbij vorig jaar al bleek dat de overleving met anderhalf jaar kon worden verlengd, in praktijk gebracht.

Dit ondanks de positieve aanbevelingen van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) en de Stichting DUOS (hier zijn 34 ziekenhuizen in Nederland betrokken die urologische kankers behandelen).

De behandeling: in een vroeg stadium, tegelijk met of binnen drie maanden na start van de hormoonbehandeling, te beginnen met 6 kuren docetaxel chemotherapie. De Wit: ,,Ik kreeg onlangs een email van een huisarts die een vraag had over een patiënt van 47 jaar, met een Gleason-score 9*, meer dan 10 uitzaaiingen in het bot (botmetastasen), pijnklachten en een hoog PSA (Prostaat Specifiek Antigeen). De patiënt was door zijn uroloog op een hormoonbehandeling gezet, maar deze patiënt las het interview dat ik met de Telegraaf had over de STAMPEDE studie. De man had aan zijn huisarts gevraagd of hij ook baat zou kunnen hebben bij deze vorm van therapie. Een heel alerte huisarts. Natuurlijk komt deze man in aanmerking!

De urologen die betrokken zijn bij herziening van de richtlijn hebben de voorkeur uitgesproken te wachten op de formele publicatie van de CHAARTED studie. Die zal één dezer dagen verschijnen in de New England Journal Medicine (NEJM) en dan zal de aanpassing van richtlijn wel snel komen. Maar voor de hand liggend te wachten op de publicatie was het echter niet. Verschillende Nederlandse deskundigen op dit gebied zitten internationaal erg dicht op de materie en waren reeds meerdere malen in de gelegenheid met de stofkam door de resultaten van CHAARTED heen te gaan. De resultaten zijn duidelijk, er is ook niets gewijzigd in de data die binnenkort verschijnen in de NEJM en de uitkomsten waren te indrukwekkend om eerst maar een jaartje op de publicatie te gaan zitten wachten.”

Wat is het verschil tussen de CHAARTED studie en de STAMPEDE studie?
,,Beide studies zijn min of meer parallel aan elkaar gestart en hebben hetzelfde onderzocht, alleen is de CHAARTED studie Amerikaans en de STAMPEDE studie Engels. De CHAARTED studie liet vorig jaar een overlevingswinst van 17 maanden zien bij patiënten met tenminste 4 botmetastasen en of uitzaaiingen in de organen (hoog volume). Bij minder uitgesproken uitzaaiingen (laag volume) waren de resultaten minder duidelijk en was het misschien te vroeg en nog geen reden ook daar docetaxel vroeg in te gaan zetten. De STAMPEDE studie is nog groter opgezet en laat een overlevingswinst van 22 maanden zien. Wat belangrijk is bij de STAMPEDE studie is dat er geen onderscheid is gemaakt tussen het aantal uitzaaiingen in de botten. Bij de STAMPEDE is de winst van 22 maanden vastgesteld bij de hele groep mannen, dus ook die met één of twee botmetastasen. Dit betekent dat de richtlijn die nu ter goedkeuring ligt al weer zou moeten worden aangepast want daar gaat het nog over meer dan vier botmetastasen”.

Welke patiënten zijn het meest gebaat bij deze behandeling?
,,Je ziet de meeste winst bij mannen met prostaatkanker in de meest agressieve vorm. Mannen met een hoge Gleason-score waarvan we ook weten dat de hormoonbehandeling meestal niet lang werkt.”

Hoe komt het verschil in overleving tussen de studies?
,,Dat krijg je nooit goed op tafel. Het kan te maken hebben met de patiëntenpopulatie. Verschillen zullen op toeval berusten of op ander karakteristieken van de patiënten. De overlevingswinst is altijd een gemiddelde; er zijn mannen die wel drie jaar overlevingswinst hebben, maar ook die minder overlevingswinst hebben, dat verschilt per patiënt. We hebben vorig jaar bij de CHAARTED studie ook wel specialisten zien aarzelen, die dachten dat de 17 maanden een overschatting was. Maar je moet denken: misschien is 17 maanden veel, maar 12 maanden is ook al de moeite waard. Je moet praktisch zijn. Als je wacht met het inzetten van chemo tot sprake is van ongevoeligheid op de hormoonbehandeling (castratieresistentie) heb je maar een overlevingswinst van gemiddeld 3 of 4 maanden. Bij het Erasmus MC geven wij mannen die hiervoor in aanmerking komen, al sinds de uitkomsten van de CHAARTED studie vorig jaar, deze behandeling. En nu met de STAMPEDE studie blijkt de overlevingswinst nu dus nog aanzienlijker te zijn.”

Wat voor bijwerkingen kun je verwachten met deze vorm van chemotherapie?
,,Chemotherapie is nooit plezierig, je krijgt haaruitval, je hebt last van vermoeidheid en hebt tussen de kuren door enkele dagen een verminderde weerstand. Echter de meeste mensen krijgen de meest hinderlijke bijwerkingen pas ten tijde van 8 of 10 behandelingen. Bij de therapie waar we het hier over hebben krijg je zes kuren chemo. De meeste patiënten doorstaan dit soort kuren goed, kunnen zelfs blijven werken en ik heb mannen meegemaakt die halve marathons bleven lopen tijdens deze chemotherapie. Als de chemotherapie voorbij is, hebben mannen na een week of zes weinig of geen klachten meer, is het haar weer aan het groeien en de vermoeidheid verdwenen. De klachten wegen niet op tegen de overlevingswinst die je kunt behalen. Bovendien als je de behandeling, die anders ten tijde van castratieresistentie komt, nu één of twee jaar naar voren trekt, zijn patiënten sterker, fitter en minder ziek waardoor ze de chemotherapie ook veel beter verdragen. Ik wil het niet bagatelliseren, maar het is goed te doen.”

En een hormoonbehandeling?
,,De hormoonbehandeling heeft veel meer een effect op je lichaam en geest. Het feit dat je je minder man voelt, de opvliegers, en de impotentie is een veel groter issue dan de tijdelijke belasting van de zes kuren chemotherapie. In de perceptie van patiënten lijkt chemotherapie erger dan een castratiebehandeling, maar het laatste heeft veel meer emotionele impact. We weten dat mannen met prostaatkanker het soms jaren kunnen doen op een hormoonbehandeling, maar het meest kenmerkend van de onderzochte prostaatkankergroep is dat bij een fors deel van de mannen met bij diagnose uitgezaaide prostaatkanker de hormoonbehandeling niet of maar kort aanslaat. Ze hebben doorgaans een hoge Gleason-score, de prostaatkanker heeft een onrustiger beloop en juist bij deze groep zit dan ook de meeste winst. In een aantal gevallen kan het best zijn dat iemand tijdens een hormoonbehandeling na een maand al een PSA daling heeft waardoor hij denkt: nu hoef ik de chemo niet, maar de PSA kan vervolgens korte tijd later al weer kan oplopen en juist het moment van de grote winst zit hem in al heel vroeg met chemo te beginnen. Natuurlijk kun je het later alsnog starten, maar dan is de winst waarschijnlijk beduidend minder.”

Hoeveel mannen in Nederland komen voor hormoonbehandeling in combinatie met chemotherapie in aanmerking?
,,Ongeveer 1000 tot1500 mannen per jaar komen voor deze vorm van therapie in aanmerking.”

Er zijn grote ontwikkelingen van immuuntherapie bij huid- long- en blaaskanker. Werkt deze therapie ook bij prostaatkanker?
,,Immuuntherapie heeft goede resultaten, maar of het bij prostaatkanker net zo goed werkt, weten we pas als we studies hebben gedaan. Immuuntherapie heeft het meest betekenis bij kankers waar sprake is van veel DNA-schade. Bij melanoom, huidkanker dus, heeft zonlicht die DNA-schade gegeven. Bij longkanker en blaaskanker is dat het roken. Bij prostaatkanker is er niet zoveel DNA-schade. Dus wil je een prostaatkankercel herkenbaar maken voor het immuunsysteem moet je een trucje toepassen. Dat kan door het gebruik te maken van een vaccinatie met een aan de kanker gerelateerde stof, dan maak je de prostaatkankercel beter herkenbaar. Of je stimuleert ook de afweercellen zelf. Dat lijkt bij melanoom ook een nog betere uitkomst te geven. Maar de immunotherapie met anti PD-1 en PD-L1 die bij melanoom een remmend effect heeft, zal bij prostaatkanker waarschijnlijk niet zo veel doen. Pas als je de kankercel een vlaggetje bezorgt waardoor hij voor de afweercellen beter herkenbaar wordt, kan immuuntherapie ook bij prostaatkanker succesvol zijn. Immunotherapie zou in de toekomst best een rol kunnen krijgen bij de behandeling van prostaatkanker.”

Waar staan de prostaatkankerbehandelingen over tien jaar?
,,Ik zie verbeteringen van de werkzame medicijnen abiraterone en enzalutamide door deze middelen weer te combineren met andere middelen, in eerste instantie vooral bij uitgezaaide hormoonresistente prostaatkanker. En verbetering in biomarkers die ons helpen om beter te voorspellen welke behandeling een patiënt nodig heeft. Dat kunnen we op korte termijn ook in Nederland gaan meten. We nemen een buis bloed af, isoleren daarin reeds aanwezige prostaatkankercellen en onttrekken mRNA op splice variants. Dat zijn incomplete androgeenreceptoren die wel de kankercel stimuleren maar niet geremd wordt door de nieuwe hormoonmiddelen omdat juist het stukje ontbreekt waar deze middelen aangrijpen. De aanwezigheid van AR-V7 (Androgeenreceptor (AR) splice variant 7) in circulerende tumorcellen in het bloed voorspelt resistentie tegen zowel abiraterone als enzalutamide. Als deze aanwezig zijn, moet je echt chemotherapie geven. In de dagelijkse praktijk kijken we nu nog vooral naar de Gleason-score en hoe lang een patiënt een hormoonbehandeling heeft gehad voordat het PSA weer ging oplopen.” De Splice variants gaan waarschijnlijk een belangrijke verbetering geven op het kunnen voorspellen welke patiënt het meeste baat heeft bij welk medicijn.

Behandeling op maat?
,,Ja, het is belangrijk om te kijken naar dergelijke voorspellende waarden. Als je bijvoorbeeld een man hebt met castratieresistente prostaatkanker waarbij een behandeling met hormonen zo’n 4 jaar heeft gewerkt voordat zijn PSA weer begon op te lopen en hij had destijds een niet al te hoge Gleason-score, is abiraterone of enzalutamide een goede keuze. Een man daarentegen met Gleasonscore 9, die maar een half jaar heeft gereageerd op de hormoontherapieen, is bij uitstek een patiënt voor chemotherapie zoals docetaxel en cabazitaxel. Het is dus belangrijk om te kijken naar de kans of een medicijn ook daadwerkelijk gaat werken. Dat moet je weten, leren en ervaring mee hebben.”

* Gleason-score – Hoe agressief de kankercellen zijn, wordt gradering genoemd. Bij prostaatkanker kan dit met de Gleason-score worden uitgedrukt. Deze score is een getal tussen 6 en 10. Hoe minder de kankercellen lijken op normaal prostaatweefsel, hoe hoger dit getal. En hoe kwaadaardiger de tumor.

Auteur: Monica Verhoek, juli 2015

Nieuwsbrief Prostaat.nl

Blijf op de hoogte van het laatste Prostaatnieuws.

Google Analytics cookies uitschakelen.